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1、钩 端 螺 旋 体 病Leptospirosis重庆医科大学第二临床学院感染病科概 述：(Background)定义：是致病性钩端螺旋体引起的动物源性传染病。传染源：鼠类及猪临床特点：早期：钩体败血症中期：各器官损害和功能障碍晚期：各种变态反应后发症常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、心肌炎、溶血等。病原学：(Etiology) 形态结构：细长，一般呈1218个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成 染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色 培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，生长速度缓慢 抵抗力：对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土中存活
2、时间长，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭 分型: 其抗原结构复杂,按其抗原结构之不同,全世界已发现及确定有24群和200多个血清型,还不断有新型发现,国内也已发现了19个血清群74个血清型。分布最广波摩那群毒力最强黄疸出血群流行 病学：(Epidemiology )（一）传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主（二）传播途径：直接接触病原体是主要途径主要通过接触疫水，侵入破损处造成感染食用被鼠尿污污染的食物实验实验 室工作人员员感染咬伤伤、接触病畜或带带菌牲畜的排泄物（三）易感人群：普遍易感病后对同型钩体有免疫力，型间无交叉免疫，故可再次感染季节性：6-10月，多雨温暖的夏秋季，暴雨、洪水后。 俗
3、称“打谷黄”、“稻温病”。地区性：分布广泛,几乎遍及世界各地。 局部流行、大流行，散发病例。职业性：农民、牧民、屠宰工、下水道工、打猎者。流行性：（四）流行特征：稻田型 雨水型 洪水型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪 主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥 流行季节 秋季 夏季 夏季 感染地区 稻田 、塘 院落内外 洪水泛滥区 发病情况 集中 分散 集中 国内地区 南方 南、北方 南、北方 临床类型 单纯型 单纯型 单纯型少数肺出血 少数脑膜脑炎型黄疸出血流行类型及其特点发病机制：(Pathogenesis)病情的轻重与菌型和人体免疫状态有关。1 早期（钩体败
4、血症期）：侵入体内经小血管或淋巴 管至血循环到全身，钩体繁殖、裂解，3-7天形成钩体败血症。2 中期（器官损害期）：钩体螺旋状运动，且分泌透 明质酸，穿透力极强，3-14天进入内脏器官,其毒素造成组织器官毛细血管损伤。毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出。内脏损害期的发病机理有三种特征：1毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是毛细血管损伤。 2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现 ，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同 的临床类型。 3本病的病理特征：器官功能
5、障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如肺弥漫性出 血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。肺 出 血重症者则有下列病理改变：肝肿大,光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润 及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积。肾肿大，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润。脑膜与脑血管损害及炎症改变肌肉肿胀、出血，横纹消失3 后期（后发症期或恢复期）：迟发性变态反应。临床表现：Clinic manifestation潜伏期：714天，平均10天临床表现常多种多样，轻重不一病程分三期，类型分5型早期（钩体败血症期）起病急骤，起病后
6、天内，主要表现为全身感染中毒症状 发 热 头痛，肌痛（腓肠肌痛） 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大压痛（腋窝和腹股沟）三症状 ：寒热，身痛，全身乏三体征 ：眼红，腿痛，淋巴结大“寒热身痛一身软；眼红腿痛淋结大“中期（器官损伤期）起病后3-10天，其表现因临床类型而异1.流感伤寒型：早期临床表现的继续，无明显器官损害。经治疗热退或自然缓解，病程5-10天。最多见。2.肺出血型： (Lung hemorrhage )颇为常见，早期败血症后3-4天以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征分型：肺出血轻型和肺弥漫性出血型肺出血轻型：咳嗽、痰中带血或咯血肺部无或少量湿啰音 X线：肺部小片影无呼吸、循环功能障碍
7、肺弥漫性出血型：无黄疸型钩体常见死因广泛肺微血管出血，进行性呼吸、循环功能障碍 肺弥漫性出血先兆期：病情可逆转恢复 心慌、气促、烦燥、呼吸脉搏进行性加快 血痰或咯血 双肺可闻及散在并逐渐增多的湿罗音 X线：点片状阴影或小片融合肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。肺弥漫性出血期：抢救难度大，有恢复可能 心慌、气促、烦燥加重,呼吸脉搏显著加快 不同程度咯血 双肺遍布湿罗音 X线：广泛点片状阴影或大片融合肺弥漫性出血垂危期：神志不清,甚至昏迷,呼吸不规则,大量咯血,肺泡充满血液，迅速窒息死亡3.黄疸出血型（Jaundice hemorrhage ）v肝功能损害：
8、乏力,消化道症状,黄疸进行性加深，黄疸越深预后越差v出血：各种形式的出血,鼻、皮肤黏膜等v肾脏损害：与黄疸及出血轻重有关。黄疸出血型钩钩体的主要死因4.肾衰竭型(renal failure)：各型钩体都有不同程度肾损害，黄疸出血型最为突单独少见5.脑膜脑炎型：较少见。脑膜炎症状：头痛、呕吐、颈项强直等，预后较好脑炎症状：神志障碍、瘫痪、昏迷等，预后差可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。脑脑脊液中分离钩钩体阳性率高。后期（恢复期(convalescent period)、后发症期）：少数患者退热后2周到6个月出现。无钩体血症，不需抗菌素治疗。1 后发热：热退后1-5天再次出现发热,体温38度左右。不需
9、抗菌素治疗，1-3天自行退热。2 眼后发症：以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎多见。治疗不及时可影响视力。3 神经系统后发症：反应性脑膜炎：脑膜炎表现，脑脊液钩体培养阴性闭塞性脑动脉炎：偏瘫、失语、反复多次短暂肢体瘫痪实验室检查： Laboratory test（一）常规检查：v血常规：WBC Nv尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型（二）特异性检查： 血清学检查：显凝试验：抗体效价1/400，或早期及恢复 期双份血清抗体效价上升4倍以上可确诊。 ELISA:检测钩体IgM抗体,特异性和敏感性高于显凝试验（三）病原学检查1 血培养:柯氏培养基,至少2周2 分子生物学检查:PCR,适于早期诊断诊断和鉴别诊断（一）
10、诊断(diagnosis)1 流行病学资料：地区、季节，易感者在最近天内有接触疫水或接触病畜史2 临床表现：3 实验室检查：（二）鉴别诊断(differential diagnosis)1 发热：上感、流感、伤寒、败血症等。2 黄疸：黄疸型肝炎3 肾炎：4 肺出血型与肺结核，中毒休克性肺炎。5 脑膜脑炎：治疗(treatment )：早发现、早诊断、早卧床、就地治疗。包括抗菌、对症、后发症治疗。(一) 一般治疗卧床休息、合理饮食、加强护理和观察（二）抗菌治疗：强调早期应用抗菌素，减少脏器功能的损伤。钩体对青霉素高度敏感，40万u,每6-8 小时肌注一次,疗程7天,或热退后3天。对青素过敏者可用
11、庆大霉素、四环素等。避免赫氏 反应。赫氏反应Herxheimer reaction：多发生于首剂青霉素或其它抗生素后 30分钟到4小时内，因大量钩体被杀灭而 释放毒素，引起临床症状的加重，常见有 发热、寒战、血压下降、呼吸、心率加快 ，原有症状加重，少数诱发致命的肺弥漫 性出血，一般持续30分钟至1小时，应立 即用激素治疗。主张：青霉素以小剂量开始注射，万，或在注射青霉素的同时静脉滴注氢化可的松来避免赫氏反应的发生。（三）对症治疗 早期卧床、足够热量、维生素v黄疸出血型：VitK1，重型加激素，肾衰注意 电解质、透析。v肺出血型：镇静、解毒、强心、输血、抗菌。早期：氢化可的松100-200mg出血期：氢化可的松200mg，重复用。垂危期：氢化可的松200mg，0.5-1hr重复用。预 防 preventionv控制传染源：防鼠、灭鼠，加强猪犬管理，管理粪尿v切断传播途径：保护水源，用水消毒，防止接触疫水v保护易感人群：钩体菌苗，流行前个月完成接种v化学预防：多西环素、青霉素等
