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1、外科病人的体液失调Body Fluid Imbalance of Surgical Patients 河南大学淮河临床学院外科教研室第一节 概 述一、人体的体液组成溶剂：水 体液也是一种溶液 电解质：无机盐、蛋白 质溶质 非电解质：葡萄糖无机盐、葡萄糖为晶体 蛋白质为胶体组织液 (15%) 功能性细胞外液 细胞外液(Na+） 血浆(5%) 体 （20%） 无功能性细胞外液 (1%-2%) 液细胞内液(K+) (男40%，女35%)Normal Distribution of Body Fluid二、体液的量、分布功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进 行交换以维持体液平衡，这部分组织液称
2、功能性细胞 外液。 无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结 缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液 的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细 胞外液。第三间隙三、体液平衡及渗透压的调节机体在神经-内分泌系统的调节下，单位 时间内水、电解质的排出和摄入保持平衡，以 维持机体内环境的稳定，称体液平衡。包括：水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡每 日 水 出 入 量 Daily water intake and excretionIntake （ml) Output （ml) Drinking: 10001500 Urine: 10001500 Water in food: 700
3、 Lungs: 400 Water of oxidation: 300 Skin: 500Stool:100 Total: 20002500 Total: 20002500 渗透压(Osmotic Pressure)溶质在水中所产生的吸水能力称渗透 压。其高低与溶质、离子或分子的数目 多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大 小无关。正常血浆渗透压290-310mmol/L。晶体渗透压由晶体物质粒子（钠、钾离子等）形 成的渗透压称晶体渗透压。 胶体渗透压以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶 体渗透压。它对维持体液容量，维持细 胞内外、血管内外水平衡有重要意义。 血容量及渗透压的调节机制 下丘脑垂体后叶抗
4、利尿激素系统 肾素血管紧张素醛固酮系统一般是先通过下丘脑垂体后叶 ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾 素醛固酮恢复和维持血容量。当血容 量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时， 机体以肾素醛固酮作用为主。第二节 体液代谢失调Imbalance of Body Fluid metabolism 一、体液代谢失调的类型 容量失调浓度失调成分失调容量失调等渗体液的增加或减少，只引起细 胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。 浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，使 细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度 发生改变,即渗透压发生了改变。如：低 钠 、高钠。 成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓度 虽不会对细
5、胞外液的渗透压产生影响，仅 造成成分失调，但其浓度的改变可产生各 自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低 钙，高钙，低镁，高镁。二、等渗性脱水 （急性、混合性）（一） 概念：水钠成比例丢失，造成细胞内、外液 均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常 ，这是外科最常见的一种缺水类型。（二） 病因：急性体外丢失 intestinal fistula肠瘘, severe vomiting剧烈呕吐体液的体内丧失 (iso-osmotic fluid accumulated in the 3rd space)infection (abdominal cavity or retroperitoneal) 腹腔
6、内或腹 膜后感染 肠梗阻肠腔积液，burn（三） 病理：血容量下降 肾入球小动脉 壁压力感受器受压 肾素醛固酮 系统兴奋 水钠重吸收 尿量。（四）临床表现：u 轻度缺水：2-4%口渴，脉细 u 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷， 肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦 燥。 u 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷， 肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。（五） 诊断：病史 症状 实验室检查:血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒（六） 治疗 ：极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重1%， 补600ml+ 生理量）。预防低血钾 （尿量40ml/h
7、才可补钾）三、低渗性缺水（慢性、继发性） （一）概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血 清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移， 引起细胞内水多，细胞外液减少。（二） 病因慢性丢失： 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减 压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。（三） 病理细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压 而多尿，这样造成血容量进一步下降， 机体此时不再顾及渗透压的维持而保水, 维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少
8、 ，尿比重。 （四）临床表现 (一般无口渴)u轻度缺钠:40mlh补钾 。 纠正酸中毒四、高渗性缺水（原发性）（一） 概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血 清钠高于150 mmol，引起细胞内的 水外移，造成细胞脱水。（二） 病因：摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足 。水份丧失过多 如：高热出汗。（三） 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中 枢神经系统症状。（四）临床表现：根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：2-4% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6% （五） 诊断：病
9、史 临床表现 实验室检查：血液浓缩 尿比重 血Na+150mmol/L（六）治疗积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量：临床估算： 每丧失体重%，补液400- 500ml理论计算： 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在， 由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓 度增高，而总量仍然是减少的。五、低钾血症概念：血钾40ml）不宜过大（3-6g/d） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒 ，同时增强肾的保钾作用。六、高钾血症血钾5.5mmol/L（一） 病因
10、：摄入过多 如：输库血，输入钾太多排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒（二） 临床表现无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增 宽，间期延长。血K+细胞内外K+差 静息电位阈电位兴奋性(重度）静息电位与阈电位距离兴奋性(轻度）mechanism神经肌肉兴奋性（三） 诊断： 有引起高血钾的病因，出现无法用原发 病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用(四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注
11、 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导 泻药透析 积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙第三节酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸 氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳 酸氢盐系统最重要。正常时 HCO3-： H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳 酸），但对非挥发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作 用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持 一定范围的酸碱平衡二、代谢性酸中毒 概念：原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有 高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两 类，是外科最常见的酸碱平
12、衡失调。阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离子的量 。多用公式：AGNa+（Cl-HCO3-） 估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其 他有机酸。 病因： 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO3-酸性物质过多： 有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒 ；使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。 病理：酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深 快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出（尿）酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深 快 肾小
13、管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿） 临床表现 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。 诊断病史 临床表现血气分析确诊： PH，HCO3-，CO2CP 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO3- 1618mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性 药。重度（HCO3- 7%)补 液 量2. 额外损失量的计算: (1) 估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻 量(2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的 积液量(3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后 的失量六、补液的种类（1）等渗性脱水: 用平衡液； （2
14、）低渗性脱水： 轻度 口服；中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的 量重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴 注（3）高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水七、补液原则（一） 能口服者尽量口服 （二） 静脉补液：1. 首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=2-3:1 2. 补液的原则: 先快后慢先晶后胶先盐后糖 (高渗缺水例外)见尿补钾(尿40 ml)3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应 分次补充,边监测观察、边调整。处理水电解质和酸碱 平衡失调的基本原则: 首先治疗原发疾病 全面分折临床现象,分清主次、缓 急，依次予以调整和纠正；首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时血生化、血气分析检查。 纠正酸碱中毒调节电解质,尤其是钾再再 见见
