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1、科技人员的健康管理联合制作中国科协继续教育中心福建培训基地 福建省康复医学会 福建医学会物理医学与康复学分会福建省康复医学会 福建省医学会物理医学与康复学分会 福建医科大学康复治疗学系 陈舜喜 厦门大学附属福州第二医院第二章 腰椎间盘突出症康复与保健2.腰椎间盘突出症的病因病理4.腰椎间盘突出症的康复治疗3.腰椎间盘突出症的临床表现、诊断与鉴别诊断5.腰椎间盘突出症的预防和保健目录骶尾椎胸椎（12）腰椎（5）颈椎（7）脊椎的组成颈椎前凸 20- 40脊柱生理弯曲骶骨后凸倾斜腰椎前凸 30- 50胸椎后凸 20- 40使脊柱产生弹 性动作，缓解 和分散震动静力性结构椎骨椎间盘韧带关节突关节浅层肌
2、肉背阔肌深层肌肉竖脊肌棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 前纵韧带 后纵韧带动力性结构我们的腰椎v 人体有五个腰椎，每一个腰椎由前方的椎体和后方的附件组成。v 椎板内缘成弓形，椎弓与椎体后缘围成椎孔，上下椎孔相连，形成椎管，内有脊髓和神经通过。v 两个椎体之间的联合部分就是椎间盘。腰椎的椎体结构v 椎间盘是由纤维环和髓核两部分组成。v 髓核位于椎间盘的中央，它是一种富含水分 、呈胶冻状的弹性蛋白。v 在髓核的周围是纤维环，一层层的纤维环把两个椎体连接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。椎间盘的结构v 当椎体承受纵向负载时，髓核用纤维环借其良好的弹性向外周膨胀，以缓冲压力，有减震作用，在行走、弹跳、跑步时
3、防止震荡颅脑。还可以使脊柱有最大的活动度，使人能进行腰部的各方向活动。v 椎间盘的这种结构，允许椎体间借助髓核的弹性和移动以及纤维环的张力做运动，但是纤维环一旦破损，其间包裹的髓核就会穿过破损的纤维环向外突出，即发生了椎间盘突出（脱出），压迫脊髓或神经根，引起相应的症状和体征。1.认识我们的腰椎腰椎的应用解剖与生理4.腰椎间盘突出症的康复治疗3.腰椎间盘突出症的临床表现、诊断与鉴别诊断5.腰椎间盘突出症的预防和保健目录v 腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L34 、L45、L5S1的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧
4、坐骨神经所引起的一系列症状和体征。何谓“椎间盘突出症”？腰椎间盘突出腰椎间盘突出症1、一般发病率：腰椎间盘突出症是临床最常见疾患之一，占门诊腰痛患者的10-15%；占骨科腰腿痛住院患者的40-50%。2、男女差异：男女发病率约为7-12:1；可能与男性劳动强度大有关。3、年龄分布：多见于青壮年，其中80%分布于20-40岁之间。4、职业分布：可见于各行各业，除劳动强度大的工人外，伏案工作者亦非少见。5、好发部位：95%腰椎间盘突出发生在腰4-5和腰5-骶1椎间隙。流行病学2.腰椎间盘突出症的病因病理1.认识我们的腰椎腰椎的应用解剖与生理4.腰椎间盘突出症的康复治疗5.腰椎间盘突出症的预防和保健
5、目录腰椎间盘突 出症的症状坐骨神经痛腰痛下肢冷感下肢肌力下降间歇性跛行马尾神经压迫症状1、腰痛：v约50%患者先腰痛后腿痛；约33%二者同 时发生；约17%先腿痛后腰背痛。v活动时加重，卧床休息后减轻。v急性发作时腰痛重且可有肌肉痉挛。甚 者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。腰椎间盘突出症症状2、坐骨神经痛v绝大数患者发生在L4、5或L5、S1处，故 多有坐骨神经痛。v多逐渐发生，在腰骶部、臀后部、大腿 后外侧、小腿外侧至跟部或足背部出现放 射性疼痛。v步行后、站立时加重而坐位、平躺时减 轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。腰椎间盘突出症症状3、下肢肌力下降v 神经根严重受压时可使神经麻痹而
6、导致肌肉瘫痪。如L5神经根 麻痹，可见足下垂，踇趾不能背伸等。腰椎间盘突出症症状4、间歇性跛行v 主要是椎间盘突出导致椎管狭窄的表现。患者行走时随着距离 的增多而疼痛或麻木加重，甚者可出现跛行。取蹲位或坐位休 息一段时间症状可缓解，再行走又出现。腰椎间盘突出症症状5、马尾神经压迫症状v可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木感。甚者出现大 小便排便异常、双下肢不全瘫。腰椎间盘突出症症状6、下肢冷感v 突出物若刺激到椎旁的交感神经，引起神经性血管收缩而致小 腿及足趾皮温降低。腰椎间盘突出症症状体征体征腰椎生理曲度变直脊柱侧弯腰部活动受限腰肌痉挛腰部压痛腰椎间盘突出症的体征常用常用体格检查体格检查
7、直腿抬高直腿抬高 试验试验屈颈试验屈颈试验挺腰试验挺腰试验1、X线平片是最常用、最经济的影像学检查方法。单纯腰 椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但能够与有 同样腰腿痛症状的某些疾病进行鉴别，如骨肿瘤、强直性脊柱炎 、椎弓崩裂及脊椎滑脱等。影像学检查2、CTv 优点：应用广泛，直观、诊断率 90%以上； v 表现：椎间盘突出、神经根及硬 膜囊受压、继发椎管狭窄； v 缺点：局部，有时与肿瘤、结核 难以鉴别，易遗漏椎管内游离型 椎间盘突出3、MRIv 兼具全面、直观，更利于鉴别肿 瘤、结核等 v 缺点：检查费用昂贵1、位置分型：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型腰椎间盘突出症临床分型2
8、、病理分型：退变型膨出型突出型未破裂型脱出后纵韧带下型游离型破裂型脱出后纵韧带后型腰背痛的鉴别p损伤性疾病：棘上韧带损伤、腰肌劳损p腰椎肿瘤：转移性肿瘤p骨质疏松症p腰椎结核p强直性脊柱炎p退行性腰椎疾病：腰椎滑脱、退行性腰椎侧弯等腰椎间盘突出症的鉴别诊断坐骨神经痛的鉴别p椎管内肿瘤p腰椎管狭窄症p梨状肌综合征p神经变性性疾病：糖尿病腰椎间盘突出症的鉴别诊断2.腰椎间盘突出症的病因病理1.认识我们的腰椎腰椎的应用解剖与生理3.腰椎间盘突出症的临床表现、诊断与鉴别诊断5.腰椎间盘突出症的预防和保健目录v 通过非手术治疗，能消除神经根的炎症v 通过手术治疗，完全可以解除神经组织的压迫v 腰椎间盘退
9、行性疾病所带来的腰痛，与腰椎间盘突出症没有必然的 联系，而与年龄的增长、劳损等因素有直接关系腰椎间盘突出症能治愈吗？非手术治疗1. 卧床休息 2. 牵引疗法 3. 物理治疗 4. 药物治疗 5. 推拿疗法 6. 针灸疗法 7. 封闭疗法手术治疗1. 微创手术 2. 经典传统手术 3. 腰椎融合术 4. 腰椎稳定手术 5. 人工椎间盘置换术 6. 人工髓核置换术治疗方法卧床休息治疗的基础意义1.去除体重对椎间盘的压力2.解除肌肉收缩和韧带紧张对椎间盘造成的挤压3.利于椎间盘的营养，使损伤纤维环得以修复，减缓椎间盘退变的 进程4.利于椎间盘周围的血液循环，减轻炎症和水肿5.避免运动时神经根在椎管内
10、移动加重对神经根的刺激卧床姿势1.急性期：绝对卧床（硬板床，睡姿不限，1W） 2.缓解期：吃饭、洗漱和二便时可离床，但要严格佩戴腰围 3.恢复期：逐步增加离床活动时间和次数卧床时间与要求v古希腊Hippocrate即应用牵引方法治疗腰腿痛患者v我国：采用牵拉下肢的手法治疗腰腿痛的患者牵引疗法古老而弥新的治疗方法v分类牵引疗法作用机制1.缓解肌肉痉挛2.增宽椎间隙，部分还纳突出物，减轻神经根的机械性刺激3.增宽椎间孔的面积和关节突关节的间隙，减轻关节滑膜挤压4.松解神经根粘连，尤其是对于术后神经根粘连，效果较好牵引重量体重的25牵引重量50牵引体位 腰部微前屈牵引时间 与牵引重量有关，牵引力量大
11、，时间缩短，牵引力量小，时间 可以延长v 一般情况：牵引力体重的25，牵引时间2040min。频率 ：1次/日或隔日骨盆牵引v 物理因子治疗可促进局部血液循环，缓解局部无菌性炎症，减轻水肿 和充血，缓解疼痛，解除粘连v 临床常根据患者的症状、体征、病程等特点选用高频电疗、低中频电 疗、药物离子导入、超声波、光疗、热疗、磁疗等物理因子治疗目的 稳定脊柱和制动 但对于制动效果仍有置疑副作用 造成腰背肌和腹肌肌力的下降 导致腰椎活动能力下降腰围的使用v 需个性化治疗，要针对病情，因人而异非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）是常用的镇痛药 常见副作用：胃溃疡、出血等消化系统并发症 选择性COX-2抑制剂
12、能减少并发症的发生阿片类 作用时间短并有严重并发症，不建议长时间使用营养神经类药物 如维生素B1、维生素B12、甲钴胺 药物治疗腰背肌 等长收 减轻局部肌肉痉挛腹肌 缩锻炼 增加脊柱的稳定性 热水浴和游泳有效腰背腹肌力锻炼作用机制p保护神经系统p镇痛p消炎p液体剥离，消除神经粘连封闭疗法适应证p绝大多数腰椎间盘突出症禁忌证p活动性结核p全身及局部急性感染p糖尿病p体质极度衰弱p严重肝肾功能不全封闭疗法辨证论治 1.肝肾亏虚补益肝肾补正续骨丸 2.气滞血瘀行气活血身痛逐瘀汤 3.感受风寒湿邪祛风散寒独活寄生汤治疗方法 1.中药内用：口服、静脉注射 2.中药外用：熨、腾、熏蒸法、透皮吸收 3.针灸
13、、推拿中医对腰椎间盘突出症的认识是腰痛患者最常采用的治疗方法之一美国每年约有15的人寻求推拿治疗，其中主要是颈椎和腰部疾患v 机理不清，对于急性腰痛有效Skargren将锻炼和推拿进行了比较v 推拿对于急性腰痛（发病1周以内）更有效v 锻炼对于长时间的腰痛更有效对于慢性腰痛，不建议长时间使用推拿疗法；应用13月后无效就不应 再使用；腰椎间盘突出中央型（马尾神经压迫者），应慎用推拿治疗。推拿疗法1.急性发作，具有明显马尾神经症状者。2.诊断明确，经正规系统的非手术疗法无效者。3.症状反复发作者。4.病情逐渐发展，神经症状明显者。5.合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。v 总之，手
14、术前要经过正规系统的保守治疗，确实无效，严重影 响日常工作、生活者，才考虑手术治疗。腰椎间盘突出症的手术指征传统经典手术 以其良好的疗效经受住了时间的考验 目前仍是治疗腰突最简单、经济和有效的方法微创手术 目前，大多数微创手术的疗效不优于非手术治疗 但却是应不断进行探索的领域脊柱融合术 对于腰突，适应证狭窄，慎重选择！目前有滥用的现象人工椎间盘和人工髓核置换术 不是腰突的常规选择术式 是新技术，长期疗效有待于继续观察腰椎间盘突出症手术方式点评v 术前MRIv 术后MRI神经根压迫已解除2.腰椎间盘突出症的病因病理1.认识我们的腰椎腰椎的应用解剖与生理4.腰椎间盘突出症的康复治疗3.腰椎间盘突出
15、症的临床表现、诊断与鉴别诊断目录1.家具与腰椎2.起居与腰椎3.体育锻炼与腰椎4.家庭劳动与腰椎5.饮食与腰椎腰椎间盘突出症的预防和保健符合人体工程学 高低适中双足刚好踏地 稳固 带靠背：（1015）腰枕 最好带扶手对椅子的要求坐姿的要求 腰椎平直，腰部垫枕，避免后突 双手置于扶手上或桌面上 双足踏地或踏板 时间避免长时间处于固定的体位，要经常变换体位正确的坐姿要求宽大的硬板床铺10cm厚的褥垫 意义使脊柱保持正常的生理弧度脊柱得到充分的放松 过软的床的缺点脊柱受力的不平衡周围肌肉的痉挛 脊柱得不到良好的休息 加重病情 床宽大舒适的硬板床离床姿势拣 拾 物 品搬重物擦地图1图2拎重物图1图2做
16、家务图1图2运动的选择超出椎间盘承载范围的运动就是不当运动p运动强度：强度适当、避免劳累；动作不宜剧烈，循序渐进；p运动时间：不可过长，原则是次日起床时无明显不适。1.选择能胜任的运动方式：青年、中年 、老年2.选择对肌肉有锻炼作用，但对脊柱，关 节影响小的运动（游泳，太极拳，中速 跑等）选择运动方式的原则应避免诱发发病的行为过度负重长时间固定 一个姿势v 清淡饮食，避免进食生冷食物。v 保证一日三餐的营养均衡，确保机体对钙的吸收和利用。v 限制食盐的摄入量，慎食煎炸之品。v 可选合适药膳调护。腰椎间盘突出症的饮食v 腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加 重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。v 科技工作者由于需长时间固定姿势工作或应用电脑，是脊柱疾患 的
