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1、2013心律失常紧急处理 专家共识共识 目的和背景目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表 心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休
2、克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障 碍等 在血液动力学不稳定时： 不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。 对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。 电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。 心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。 血液动力学相对稳定者， 根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。 心律失常紧急处理原则 一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况： 有否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减
3、加重 神志改变 休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动QRS宽度0.12秒？心律失常紧急处理原则二 纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者， 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者， 也
4、应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的 发生。举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗 心律失常药进行恶性心律失常的预防纠正与处理基础疾病和诱因 首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大
5、的方面心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施包括： 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患 者可能需应用口服抗心律失常药物， 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理的病史
6、采集流程 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 边询问边抢救 病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 心率快慢 心律是否规整， QRS波时限宽窄， QRS波群形态是单形还是多形， QT间期是否延长， P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常 药物。 应用一种静脉抗心律失常药
7、物后疗效不满意，应先审查用药 是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另 外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电 复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促 心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它 顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易 混淆 其
8、特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P 波，有助于鉴别窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速 （如适量-阻滞剂）窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率 ，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药 物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等 ）室上性心动过速概述 特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的 房室折返性心动过速(AVRT) 一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病
9、注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点 在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊 断有较大帮助。 当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速， 易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用）室上性心动过速的药物治疗 维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。 腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速
10、终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心 律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选 用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭 时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效 或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率 ，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上 速的性质特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者：应使
11、用电复律终止发作。 不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。 伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏 也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物， 非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。 孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激迷 走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳 定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托 洛尔、维拉帕米也可应用心房颤动的分类 初发性（Primary）:初次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天
12、 或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他 方法治疗后可能转回窦律 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以 转回窦律，但准备导管消融 永久性（permanent）：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急 性加重期房颤的分类新定义的房颤类别First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal (usually 48 h)Persistent (7 days or requires CV)Long
13、-standing Persistent (1 year)Permanent (accepted)心房颤动的诊断要点房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗抗凝治疗室率控制抗心律失常药消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗 上游疾病治疗12导联 心电图获益风险 评估主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗室率控制 节律控制 抗心律失常药物 消融术ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它考虑转诊房颤 症状心房颤动急性发作期的治疗目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状
14、急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞 、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age）1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者
15、）心房颤动的心脏复律心房颤动发作2min iv，每15-30分钟可重复 5-10mg，总量20-30mg 地尔硫卓：15-20 mg（0.25mg/kg），稀释后 2min iv，无效者，10-15分钟后可再给20-25 mg(035 mg kg)缓慢静注。继之根据需要15ugkgmin静脉 输注心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药 静脉负荷，150mg稀释后10min静注。 维持剂量：1mg/min持续静滴，若需要，间隔10 15 min可重复负荷量150 mg，稀释后缓慢静注。 静脉用量不超过2.2g/d。心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是 否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地 黄中毒心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（ 持续时间
