皮肌炎与多发性肌炎

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1、皮肌炎与多发性肌炎福建医科大学附属二院免疫内科 肖进益皮肌炎（dermatomyositis, DM）和多发性 肌炎（Poly myositis, PM）属于一种自身免疫 疾病。皮肌炎（DM）是指主要累及横纹肌弥 漫性非化脓性炎性肌病，伴有多样皮肤损害， 也可累及各种内脏，表现为对称性近端肢带肌 （Linb girdles），颈和咽部肌无力和萎缩，严 重者累及心肌、呼吸肌，导致死亡。多发性肌 炎（PM）指有本病表现而无皮肤损害者，作 为系统性疾病，可伴发恶性肿瘤和其它结缔组 织疾病（CTD）。 流行病学1863年，德国医生Wagner报告首例多发性肌 炎，1891年unverricht报道皮肌

2、炎，至本世纪30 年代开始风湿病流行病学研究，关于PM/DM：1、发病率尚不清楚，我国并不少见，有研 究表明，美国5/百万人左右，日本6/百万人，黑 人比白人发病率高，成人发病率男：女=1：2， 尚无地区性差异报道。2、发病年龄：可见于任何年龄，呈双峰型 ：1014岁至50岁左右二大峰，伴恶性肿瘤者约 5060岁左右，伴其它CTD者平均35岁。 3、发病季节：成人1-2月多见，儿童2-4月较 多。病因和发病机制本病病因不明，可能与下列因素有关：1、免疫学异常：PM/DM是一种自身免疫病，常与其它结 缔组织病（CTD）伴发，有多种自身抗体存在 于患者血清中：抗核抗体、抗Jo-1抗体、抗PL-7

3、抗体、抗PL-12抗体、抗Mi-2抗体、抗PM-Scl抗 体。细胞免疫异常：炎性细胞浸润，MHC-I、 II类分子表达。体液免疫异常：多克隆高球蛋白血症，免 疫球蛋白增多，补体下降，免疫复合物增加。相关免疫因子表达及分泌：细胞因子的表达：IL-1、IL-6、TNF-、 TGF-等。粘附分子的表达：ICAM-1等。协同刺激因子：CD40分子等。抗凋亡分子表达：hILP、FLIP、Bcl-2。激素及免疫抑制剂治疗有效。2、遗传学异常：HLA-B8及HLA-DR3表型多 见，尤其白人。黑人：HLA-B7，HLA-DRW6， 包涵体肌炎：HLA-DR1、HLA-DR3。3、感染学说：感染因子在激发和维

4、持一些风 湿病慢性病程中作用日益受重视。论据:患者 有感染存在证据(如血中检出抗病毒抗体)； 抗感染治疗病情改善。 病毒感染:腮腺炎病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、人类缺陷病毒、微小病毒。 细菌感染：结核菌、葡萄球菌、沙门菌、链球菌。 其它：弓形体，血吸虫、旋毛虫等。4、恶性肿瘤学说：PM/DM常伴发恶性肿瘤，肿瘤治疗后，一些患者病情改善。5、其它：药物（青霉胺、激素、秋水仙碱、抗疟药、西咪替丁、硫唑嘌呤、磺胺类、 13-顺维甲酸等），内分泌代谢异常（如低血钾）。临床表现各种症状差异大，开始感乏力、倦怠、体 重下降, 以后渐出现各系统症状，多缓慢起病， 少数呈急性发作，多因日晒、过劳、感染等诱 发。

5、一、肌肉：本病通常累及横纹肌，有时可 累及平滑肌和心肌，任何部位肌肉均可累及， 肢带肌、四肢近端及颈部肌肉先累及。1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌和四肢近端肌肉）和颈前肌对称性肌无力，约半数可 伴肌痛及/或肌肉压痛。肌无力与肌痛常同时发生，其次可单独发生。表现为行走、起立、上、下梯、梳头、穿衣、抬头困难，多重肌肉累及可卧床不起。肌 无力是衡量病情、观察疗效主要指标。肌无力分级0级：完全瘫痪； 1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作； 2级：肢体能做平面移动，但不能抬起； 3级：肢体能抬离床面，（抗地心吸引力）； 4级：能抗阻力； 5级：正常肌力。2、严重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌：吞咽障碍、呛咳、构音

6、障碍、食道返流，呼吸困难及心脏功能改变。3、眼轮匝肌及面肌受累较罕见。4、肌萎缩：早期肌肉呈非凹陷性肿胀，晚 期肌萎缩、纤维化、肌肉变硬。 二、皮肤： 皮肤损害程度与肌肉病变程度常不平行。 皮肤损害出现的早晚亦不同，可先期发生 (5055%)，同时发生(25%)，后期发生(15%) 。 约7%始终无肌炎表现，叫“无肌炎性皮肌炎”。皮损差异大，类型可转化。 特征性皮损主要有：1、眶周为中心的水肿性紫红色斑（ Heliotrope rash）。约占60-80%，渐扩展至前额 、颊部、耳前、颈前上胸部“V”字区、颈后肩背 部“披肩样分布”。2、高雪征（Gottron s sign）。占60-80%。

7、3、甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑或瘀点 （46%）。4、“机械师手”：双手外侧掌面皮肤角化、 裂开、粗糙，伴脱屑。尤见于抗Jo-1抗体综合 征患者。5、异色病样改变：多发性角化性小丘疹伴 毛细血管扩张、色素沉着或脱失。6、恶性红斑：全身弥漫性肿胀红斑，提示 合并恶性肿瘤。7、其它：光过敏，雷诺氏现象，皮下钙质 沉着，少数有剧痒，皮肤硬化，风团，结节和 慢性溃疡。三、关节症状：约占20-60%，伴发其它 CTD时更易出现，多为非侵蚀性非对称性多小关节炎。个别可首发，多症状轻，呈一过性。四、肺部改变（5-30%）：各年龄组均可 见到，多见于20-40岁女性，表现为肺间质病变、肺动脉高压、胸膜炎、吸

8、入性肺炎、肺部 恶性肿瘤等。4%肺部病变先于皮肤和肌肉表现出现。肺间质病变最常见，约占肺部病变的40%,另有人报道达8%-65%。 Jo-1抗体阳性者可达60%。 肺间质病变类型：*弥漫性肺泡损害（DAD）*普通间质性肺炎（UIP）*非特异性间质性肺炎(NSIP)*闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (BOOP)临床表现为干咳、进行性呼吸困难、急、慢性 呼衰，甚至ARDS。听诊双肺可闻及捻发音或Velcro啰音。 呼吸困难：肺内因素：肺泡炎、肺间质病变 、吸入性肺炎、MTX副作用。 肺外因素：呼吸肌无力、心衰、严重心律失常 等。 无肺部症状的肺部受累：放射学检查，肺功 能检查时发现，与特发性肺间质纤

9、维化表现无 异。 最严重的并发症是急进型肺泡炎：可致ARDS ，有时由于肺部表现突出，常忽略肌肉症状。X线：急性期：毛玻璃样、颗粒状、结节状及网状阴影。慢性期：蜂窝状或轮状阴影。 高清晰度薄层CT对肺间质病变有肯定诊断价值 （HRCT）。 肺功能检查提示限制性和/或弥散功能下降。肺活检 一般BOOP治疗效果较好，UIP、DAD治疗效果 差。合并肺间质病变者，死亡率在30%以上。五、消化道病变：占10-30%，食道上、下段（尤其是上段横纹肌）、环咽肌、舌肌。食道吞钡透视可见梨状窝钡剂滞留。儿童型DM可有胃肠道炎症、出血、溃疡而致死。六、心血管：1、多见，但因较轻微，很少有临床症状而 不被重视，有

10、报道达20%。2、心肌可有类似横纹肌病变组织学改变， 表现为心肌炎、充血性心衰、心律失常等。3、测定CPK-MB可提示心肌受累，特异性存 在争论，持续升高说明有可能存在进行性心肌 炎，有报道认为CPK-MB大于CPK活性的3%以 上，即应考虑心肌受累，也有人认为不一定有 关，可能与受损肌肉再生肌原纤维所产生。4、伴有血管炎者，可发生冠状动脉事件。5、是影响预后因素之一。七、其它：肾脏受累少见，严重者可有肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，为暴发型。偶见周围神经病变，儿童型DM/PM可有视网膜出血、皮下钙质沉着，妊娠妇女可诱发或加重该病，早产、流产、新生儿死亡率增多。 实验室检查一、血清肌酶谱测定：1、

11、肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶(AST)、 谷丙转氨酶（ALT）、醛缩酶（ALD）、乳酸 脱氢酶（LDH）、碳酸酐酶III等升高，尤以 CK最敏感，其次分别为ALD、AST、ALT、 LDH等。2、ALD（醛缩酶）对诊断一些CK正常病例有一定帮助。3、LDH恢复最慢，特异性较差。 引起肌酶升高其它因素：剧烈运动，癫痫发作低氧心肌梗塞肌营养不良甲减肿瘤 药物常见药物：胺碘酮、氯喹、氯丙嗪、激素（尤其去炎松、倍他米松、地塞米松等）、青霉胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤、环孢素A、降脂药、普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、左旋多巴。对肌肉纤维、肌膜、神经肌肉接头等同时或不同时、不定部位累及。另外约5%病人CK一直正常。原

12、因：血清中存在CK抑制物；晚期病例；较轻病例；伴发肿瘤；CK：较敏感反映肌肉受损程度，多数情况下与 病情变化一致，活动期明显升高，尤以CK-MM明显，治疗后肌酶下降，可反映治疗情况，但并非 PM/DM所特有。二、24小时尿肌酸:尿肌酸排泄增加4mg/kg/日，特异性差。 三、血清自身抗体：1、肌炎特异性自身抗体（myositis- specific autoantibodies,MSAs）抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA syhthetase ARS）抗体。包括针对组氨酸（Jo-1）、苏氨酸、丙氨 酸等氨酰基合成酶抗体10余种。抗 Jo-1抗体：占所有抗合成酶抗体的80%，

13、最具临床意义，在PM/DM病人中检出率20-30%，较其它抗合成酶抗体检出率高3-4倍，研究和开展此项检查意义较大。临床意义：抗Jo-1 抗体阳性，肺间质病变及多关节炎症状突出，而肌无力或肌痛症状较轻，较小出现吞咽困难（国外Douglas报道）。抗Jo-1抗体综合征：肌炎、肺间质病变、关节炎、雷诺氏现象，机械师手，伴抗Jo-1抗体阳性者。其它：抗PL-12抗体（3%）；抗PL-7抗体(4%)。抗信号识别颗粒（SRP）抗体：检出率仅4%， 但对PM有特异性，激素治疗不佳，五年生存率仅25%。抗Mi-2抗体：（4-14%），多见于DM，PM少见，疗效好。2、肌炎相关性抗体：抗核抗体（15-60%阳

14、性）。抗DNA错配修复酶抗体（如抗PMS1抗体）。 表2 肌炎中出现的自身抗体身只 抗在 体炎性肌病中出现的肌炎特异性自名称抗 原分子量HLAJo-1组氨酰-tRNA合成 酶50D3,DRW52,DRB1*0 501 PL-7苏氨酰-tRNA合成酶80DRW52PL-12丙氨酰-tRNA合成酶110DRW52EJ甘氨酰-tRNA合成酶75DRW52OJ异亮氨酰-tRNA合成 酶150DRW52KS天门冬氨酰-tRNA合成酶65SRP信号识别颗粒54,60,72 DR5,DRW52 7SRNADR5DRW52Mi-2CHO3 and CHO4 helicase components 240 of

15、 histone acetylase complexes240DR7,DRW53常 出 现 但 对 肌 炎 无 特 异 性 的 自 身 抗 体56 Kd核糖核蛋白的组 分56FerElongation factor-l alpha48MasTRNAser- related-antigenDR4， DRW53KJUnidentified translocation factor120DW52PM -Scl未定100DR3KuDNA-结合蛋白70，80MJ未定1353、尚有：抗肌肉成分抗体（肌红、肌球、 肌钙蛋白抗体）。伴干燥综合征或SLE时抗Ro抗 体、抗La抗体可阳性，伴硬皮病则抗PM-scl

16、抗体 可阳性。四、肌电图改变：一般应同时检测上肢和下 肢共3块肌肉（肌肉病变程度不同）有时需加做椎 旁肌肉。肌电图呈现肌原性改变，40%有以下典型三相 改变，10-15%完全正常。插入性激惹增多，肌肉纤颤, 高尖的阳性波；自发的、奇怪的高频放射波；低平而短促的多相运动单位。晚期病例可有混合性改变(肌原性+神经源性)。五、病理组织学检查：（一）肌肉活检： 取材：病变肢体近端肌肉三角肌、股四头肌等；有压痛及中等无力肌肉,必要时多部位取材。 病理变化：炎性细胞浸润间质及血管周围是本病特征性表现。以淋巴细胞浸润为主，其它有组织细胞、浆细胞等。肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生及结缔组织增生，束周萎缩，少数有血管炎表现。 免疫病理检查：PM中可见CD8T细胞，提示细胞免疫在PM中可能起主要作用。DM中浸润细胞主要在血管周围，多为B细胞及CD4T细胞，提示体液免疫在DM中似乎更为主要。（二）皮肤活检：暗紫红色水肿斑：表皮萎缩，基底细胞液化、变性，真皮浅层少