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1、浙江大学医学院附属妇产科医院张英 2012.04.22曼月乐曼月乐- -内容大纲内容大纲IUS介绍 避孕机理 临床应用 放置与咨询www.mirena.www.mirena. comcom激素储存库激素储存库尾丝T型支架十分柔软IUS曼月乐含LNG的宫内节育系统 (IUS)放置直径 4.8mm19mm32mm纵形管内含52mg 左炔诺孕酮T形塑料支架尾丝IUS曼月乐1, Barbosal I. et al., Contraception 1990 2, Videla-Riveral L. et al., Contraception 1987 3, Mandelin E et al., Huma
2、n Reproduction 1997 4, Silverberg S. G. et al., International Journal of Gynecological Pathology 1986内膜放大激素储蓄库控释膜独特的控释系统直接向宫腔释放微量LNG：20微克/天五年有效避孕IUS曼月乐曼月乐：药物持续释放 没有血浆浓度的波动Nilsson et al., 1982曼月乐 - 左炔诺孕酮的药代动力学使用曼月乐:LNG在子宫内膜的局部水平高，发挥局部作用“Local is Logical”左炔诺孕酮LNG组织浓度 (ng/g wet tissue) LNG-IUS (20g/day
3、)口服左炔诺孕酮 (250g) 子宫内膜8083.5Nilsson et al., 1982曼月乐 - 左炔诺孕酮的药代动力学LNGLNG的组织浓度的组织浓度 曼月乐 (IUS)LNG组织浓度 子宫内膜子宫肌层输卵管470- 1600ng/g 1.8-2.4ng/g 1.8ng/g 血浆LNG浓度0.1- 0.2 ng/ml节育作用机理LNG的宫腔局部作用作用机理 肉眼观察 萎缩变薄 光镜观察腺体萎缩、数目减少间质蜕膜样变螺旋小动脉血流量减少75%血管扩张，偶见血栓形成间质炎症细胞浸润多核白细胞 淋巴细胞浆细胞 巨噬细胞子宫内膜抑制作用 无排卵周期第一年 55% (Xiao)第一年以后 5-1
4、5%(Scholten)第六年 14% (Xiao) 有无排卵与血浆中LNG水平相关有排卵组 314.26 pmol/L无排卵组 470.63 pmol/L作用机理 抑制排卵对宫外孕的预防作用使用任何避孕方法对宫外孕使用任何避孕方法对宫外孕(EP)(EP)均有防护作用均有防护作用 LNG 2 g(WHO 82901, EP)LNG 6 g - Cu(国家攻关课题, 有EP迹象)LNG 20 g0.02/100wyNova T0.25/100wy育龄未避孕妇女1.2-1.6/100wy25-34岁未避孕妇女 7.5-10.6/1000wyAdapted from Guillebaud J. In
5、: Contraception Today (4th edition) 2000, Martin Dunitz, p6. DMPA = depot medroxyprogesterone acetate. 50g oestrogen.L-hteenm-ki et al., Stero-ds 65 (2000) 693 - 697不同避孕措施的比尔指数全球文献报道的范围LNG-IUSLNG-IUS的避孕效果与女性绝育术效果相似的避孕效果与女性绝育术效果相似注射用避孕针( 迪波普维拉) 0-1.0左炔诺孕酮 皮下埋植剂 0-1.043210 复方口服避孕药 0.2-3.0含铜宫内节育器 0.2-2
6、.0女性绝育 0-0.5曼月乐 0-0.2曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统 含左炔诺孕酮52mg 释放速率20 ug/天 使用年限5年安全延长时间适应症： 避孕：122个国家 特发性月经过多：115个国家 HRT：106个国家 目前的使用者已超过1800万早孕人工流产术后即时放置曼月乐早孕人工流产术后即时放置曼月乐 必要性 流产后生育能力恢复迅速：取环后两年内恢复生育率75%-95%流产后83 %的女性在第一个周期开始排卵1 流产后开始性生活时间2 周 15.1% 24周 22.7%12个月 58.8% 人工流产妇女中重复流产率 24.3%56.4% 北京10家大医院调查：8846例人流妇女中，高
7、危 41.5% 其中半年内重复流产 36.0%曼月乐曼月乐 IUS IUS 临床应用临床应用治疗月经过多曼月乐正常月经周期月经过多不规则出血月经量 40 ml超过 80ml变化月经过多的出血方式月经过多的出血方式280DaysInsertion月经过多的治疗方法 药物治疗3： 疗效不定 停药后易复发 副作用明显 手术治疗： 保守性手术：易复发、感染、经济负担 根治性手术：破坏盆底结构、身心伤害、不可逆的损伤 、经济负担3Bongers MY, Mol BW, Brolmann HA. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Ma
8、turitas 2004;47:15974.有没有一种治疗方法可以长期控制病情？可以对女性身心健康的危害降至最小？月经过多的治疗困惑放置曼月乐放置曼月乐 前后月经量的变化前后月经量的变化MBL (estimated by PBACs score)p0.0001p0.0001 p0.0001973222 16Vera Grigorieva, Fertil. Steril. 2003放置曼月乐放置曼月乐 前后铁蛋白的变化前后铁蛋白的变化Ferritin (ng/mL)p0.001p0.0001p=0.2724253241Vera Grigorieva, Fertil. Steril. 200324
9、激素储存库 (52mg LNG)T型塑料支架尾丝宫腔内：LNG 20 g/d高浓度LNG下调ER和PR， 内膜对血E2不敏感，抑制 子宫内膜生长曼月乐的作用可长达5年血浆LNG浓度: 2-4.8*10-4ug/mlPART II 曼月乐治疗特发性月经过多 的机制-曼月乐的基本构造25曼月乐减少月经量的机制下调雌、孕激素受体在子宫内膜的表达4下调前列腺素脱氢酶在子宫内膜的表达4上调纤溶酶原激活物抑制剂在子宫内膜的表达54Critchley HO, Wang H, Kelly RW, Gebbie AE, Glasier AF. Progestin receptor isoforms and pr
10、ostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Hum Reprod 1998;13:1210 7. 5KoH S，Singh K. The effect of levonorgestrel-releasing intrauterine system use on menstrual blood loss and the hemostatic ， fibrinolytic/inhibitor systems in women w
11、ith menorrhagia J. J Thromb Haemost，2007，5(1):133-138.排卵排卵有效抑制内膜生长，且不抑制排卵曼月乐对子宫内膜的作用机制曼月乐治疗月经过多的优势NICE首选 2007年 NICEHMB指南提出：在可以接受激素类药物治疗的前提条件下，月经过多的药物治疗的首先方式为“左炔诺孕酮宫内缓释系统”（曼月乐）。保护子宫内膜曼月乐子宫宫内膜单纯单纯 性增生子宫宫内膜复杂杂性增生子宫宫内膜不典型增生Pakarinen et al. 2001;19:365-72。LNG-IUS能提供长 期的内膜保护作用优于口服孕激素，并 可替代口服孕激素的 治疗方案曼月乐的临
12、床应用内膜保护作用LNG IUS治疗子宫内膜增生过长- - 16例小样本量研究仅一例非典型子宫内膜增生未转化1LNG IUS及内膜癌前期病变- - LNG IUS治愈非典型性内膜增生过长2LNG IUS组26例，在3个月治疗内膜增生都得到复 原。普维拉组31例，3个月治疗后14例内膜增生依 然未得到缓解31.Perino A.1987.2. Scarselli G.1988.3. Vereide AB.2003.曼月乐治疗子宫内膜增生过长的疗效曼月乐治疗子宫内膜增生过长的疗效结论：治疗内膜增生过长LNG IUS优于口服孕激素，并可替代口服孕激素的治疗方案。重度非典型增生建议手术轻-中度非典型增
13、生充分知情 严格随访 定期诊刮曼月乐的临床应用内膜保护作用曼月乐的临床应用临床案例1楼女士49岁1-0-2-1公务员疾病诊断：子宫内膜复杂性增生放环时间：2007年1月月经模式改变： 三个月后闭经第二次放环时间 ：2012年1月取环诊刮再放环病检报告：少量子宫内膜呈抑制性分泌反 应诊诊刮手术术宫宫腔镜镜下电电切割甾体激素药药物治疗疗 放置IUS曼月乐的临床应用子宫内膜息肉治疗放置 曼月乐 能有效预防 子宫内膜息肉的复发对对三苯氧胺治疗疗的乳腺癌患者对围绝经对围绝经 及绝经绝经 期后HRT患者- - 有效内膜保护护曼月乐在HRT治疗中的内膜保护作用优点：副作用低；局部；对心血管系统、肝肾无影响曼
14、月乐可持续诱导上皮萎缩，有效对抗雌激素 诱发内膜增殖的作用。曼月乐用于乳腺癌术后辅用他莫昔芬的患者， 能起到保护子宫内膜的作用。治疗子宫内膜异位曼月乐GnRHa雄激素衍生物口服避孕药GnRHa费用贵副反应：骨质疏松更年期症状需反向添加孕三烯酮肝功能损害体重增加达那唑男性化表现：如毛发增多，声音变粗肝功能损害安宫黄体酮肝功能损害体重增加等雄激素衍生物高效孕激素口服避孕药依从性差LNG-IUS曼月乐缓解痛经、降低CA125延缓复发避孕之外的临床获益LNG直接减少病灶中的E2受体，使E2的作用减弱导致 异位的内膜萎缩，减少出血量。Irvine GA, et al. Gynaecol. 1998. 何
15、淑明等. 中华妇产科杂志. 2005.LNG-IUS使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量减 少子宫内膜中前列腺素的产生，缓解痛经症状。曼月乐的作用机理在对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS，为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险 (Ia类证据).RCOG：英国皇家妇产科学院EM治疗指南-RCOG54.4%92.7%10%45%Vercellini P, et al. Fertil Steril. 2003.中重度痛经 的复发比例随机对照临床研究(RCT-2)42例 40例对29例(2446岁，有月经过多和痛经的症状)经MRI诊断为子宫腺肌症的患者放置了LNG-IUS。随访6个月。疼痛明显缓解。Bragheto AM.Contraception.2007.VAS 评分曼月乐对子宫腺肌病的治疗Mirena 过大则需药物治疗后放置（如GnRHa）；哪些情况可用于推荐曼月乐治疗Mirena 78: 716721预见性咨询闭经并不代表怀孕无排卵 内分泌紊乱更年期提前、绝经而是意味着血红蛋白浓度增加生活质量提高肤色红润子宫内膜被保护预见性咨询闭经应应提供的重要信息：1. 前3-6个月不规则规则 出血是常见见的2. 月经经量和经经期会显显著和渐进渐进 性减
