《外科急腹症的诊疗原则10219》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外科急腹症的诊疗原则10219(32页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、外科急腹症的诊疗原则曲靖市第一人民医院 腹部微创外科傅朝春 概述n外科急腹症是指以急性腹 痛为其主要症状且急需外 科处理,或病情发展有需 要外科处理的可能性的疾 患,特别是一些危重病人 ,紧急外科手术与否可能 关系到疾病的整个过程, 此种情况称之为“外科急腹 症”,以区别于内科疾病所 引起的腹痛。一、外科急腹症的诊断n外科急腹症由于病情急、危、重、常常要求做到能不 过分依赖复杂的检查而能在较短时间内作出明确诊断 。临床上应时刻警惕对内科疾病错误地施行手术治疗 。为此,要详细地采集病史,全面地体检,合理地综 合判断,这些都是做好对外科急腹症诊断的基础。n诊断依据:1、病史采集2、体格检查3、辅助
2、检查1、病史采集n(1)腹痛发作方式与诱因:应详细了解发病的诱因,起病的缓急 ,症状出现的前后、主次和演变过程。如:腹部受伤后发生持续 而剧烈的腹痛,应考虑为内出血或胃肠道破裂等。n (2)腹痛的性质和部位:持续性的钝痛或隐痛,一般为炎症或 出血刺激腹膜的表现。阵发性钝痛,是由于平滑肌痉挛性收缩 所致。持续性腹痛伴有阵发性加剧者,多表示炎症与梗阻并存 。n(3)腹痛的程度:大多数阑尾炎、腹膜炎病人腹痛较轻,多为持 续性隐痛,一般可以忍受,但常因活动而加重疼痛,故病人多处 于静卧位。小肠扭转为突然发生脐周剧烈绞痛,呈持续性加重、 呕吐频繁。一旦发生绞窄,则出现腹膜刺激征,腹腔穿刺有血性 液体。胃
3、十二指肠溃物穿孔的腹痛最为剧烈,往往引起休克。老 年人对腹痛敏感性低,常自觉腹痛不重,与腹腔内病变的严重程 度很不相称,容易延误病情的判断。1、病史采集n(4)腹痛的部位及放射痛:腹痛的部位对病变有 定位意义。一般是起病时最先疼痛和疼痛最显 著的部位即为病变所在部位。不同部位的转移 或放射也有诊断价值。n(5)胃肠道症状:恶心、呕吐常为急腹症的主要 症状之一。如腹部阵痛伴频繁呕吐者多为高位 肠梗阻,呕吐粪样物则提示完全性梗阻。n (6)既往史:既往史对外科急腹症诊断亦有较 高价值。如既往有长期溃肠病史者突发上腹剧 痛时,应考虑溃肠穿孔。2、体格检查n全身检查:n1. 生命体征:注意检查患者血压
4、、脉搏、呼吸等生命体征, 如生命体征不稳定提示病情严重,应迅速抢救。 2. 营养状况:营养较差者常常病程较长,如不全性肠梗阻、 腹腔脓肿、癌症等,或在内科基础上伴发了外科急腹症。 3. 神志:如神志淡漠,烦燥不安或昏迷,多提示病情危重。 4. 皮肤、巩膜:如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。 5. 体位:腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧,以减轻疼痛,而机 械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安,发作间 歇期可无明显症状。2、体格检查n腹部检查n视诊 1. 腹式呼吸:注意腹式呼吸是否存在,减弱或消失,腹膜炎 患者腹式呼吸减弱或消失,但腹胀亦可影响腹式呼吸,应注意。 2. 腹胀:弥漫性腹胀见于低
5、位肠梗阻,急性腹膜炎晚期等, 局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。 3. 胃肠蠕动波:胃肠蠕动波明显,提示胃肠蠕动增强,可能 有肠梗阻存在。 4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕:详细了解既往手术史,如有腹 腔内手术史,应考虑粘连性肠梗阻可能。 5. 腹股沟区肿块:多提示嵌顿性疝。2、体格检查n触诊: 1. 腹膜刺激征:腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛,三者构成腹膜 刺激征,特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎 最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者,因反应能力差, 腹膜刺激征可能不明显;婴幼儿因体检不配合,腹膜刺激征不准 确,应全面了解病情,综合判断。 2. 腹部包块:检
6、查时如发现腹部包块,应注意了解包块的部位 、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛,以判断肿块的 来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液;右下 腹压痛性肿块提示阑尾脓肿;盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转 等。 3. 肝脾:肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等;脾肿 大时多考虑有无脾脓肿等。2、体格检查n叩诊:叩诊检查应了解患者有无腹胀,有无叩击痛, 有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音 ,提示胃肠道胀气或者气腹,常见于肠梗阻、急性重 症胰腺炎所致肠麻痹等;肝脾区叩击痛多提示肝脾部 位病变,如肝脾外伤,肝脓肿、膈下脓肿等;肾区叩 痛提示肾脏或输尿管病变;移动性浊音提示腹
7、腔有腹 水或积血;肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体,多 见于胃肠道穿孔等。2、体格检查n听诊:听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠 鸣音反映肠蠕动情况,听诊时应注意其强弱、频率和 音调,并在多部位听。听诊时间应足够长,以免遗漏 有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛 等,机械性肠梗阻时,肠鸣音亢进的同时常伴有气过 水声或高调金属音;肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、 肠麻痹等。严重时肠鸣音消失,如溃疡病急性穿孔, 绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩 张等。2、体格检查n直肠指检:外科急腹症病人诊断不明的,应做 直肠指诊检查。通过直肠指诊,可以发现直肠 病变、某些盆腔疾病及涉及
8、到盆腔的某些腹部 疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔 脓肿等,常在直肠指检时有触痛或包块等征象 ;绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹;肠套叠患 者指套大便呈果酱色;直肠肿瘤引起的低位肠 梗阻可扪及直肠肿块。3、辅助检查实验室检查: 1. 血常规:血红蛋白及红细胞计数,腹腔脏器出 血者,血红蛋白及红细胞计数可降低;白细胞计数及 分类,外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细 胞分类升高,对诊断及病情程度的判断有一定的帮助 。 2. 尿常规:泌尿道结石患者尿中可见红细胞,尿 路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时,尿内可 见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查,梗阻 性黄疸患者的尿中胆红素升高。
9、 3. 大便常规:消化道出血患者大便隐血试验呈阳 性;绞窄性肠梗阻常有血便;肠套叠患者大便呈果酱 样。3、辅助检查n4. 肝功能:进行肝功能检查,对肝胆系统疾病诊 断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高,提示胆 总管结石或胰头部病变等;转氨酶升高提示肝功能受 损。 5. 肾功能:外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐 升高,提示肾功能受损,应分析是肾前性因素,肾脏 本身因素,或肾后梗阻因素。 6. 生化检查:测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力 等,以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。 7. 淀粉酶:对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶 检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外,消化性溃疡 急性穿孔、小肠梗阻、急性
10、腹膜炎等疾病也可致血淀 粉酶升高。3、辅助检查nX线检查 1. 胸部摄片:对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查 ,以了解胸部疾患。 2. 腹部摄片:外科急腹症时,X线检查常见的征象有:膈下 有游离气体,多提示胃肠道穿孔,但亦见于腹腔内产气菌感染, 腹部手术后近期等;膈下局限性气液平,常伴有膈肌抬高,活 动受限及同侧胸膜炎性反应,往往提示膈下脓肿;胃肠道扩张 、积气、积液,常见于肠梗阻患者;泌尿系结石,因其密度较 高,一般常能显示;胆囊结石,约20%的胆囊结石可显影,而 胆总管结石因含钙较少,一般不显影。3、辅助检查3. 胃肠道造影:钡餐:某些肠梗阻诊断十分明显者,可口服稀钡或碘油, 以显
11、示有无梗阻、梗阻的程度及部位;钡灌肠或充气造影:可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征,部分病人可随继续加压灌肠而复位 。3、辅助检查nB超检查:B超检查无创、简便、迅速,并可动态监测 ,在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查 主要了解以下腹症:胆道疾病:急性胆囊炎、胆囊 结石、胆总管结石、胆管炎等;肝脏疾病:肝脓肿 、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石;胰腺疾病:急性 胰腺炎、胰腺囊肿等;泌尿系结石;妇科疾病: 如宫外孕、卵巢肿瘤等;炎症包块:如阑尾炎症包 块等;积液或积脓:如腹腔积液、膈下脓肿,盆腔 脓肿等。腹水或腹腔积血:如各种原因引起的腹水 ,腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引起的
12、腹腔内 积血等。彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值 。3、辅助检查n诊断性腹腔穿刺及灌洗术:诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义,在诊断不明时,可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液,应进行观察分析,或进一步化验检查,以帮助诊断。注意事项:如患者腹胀严重 ,应避免穿刺,以防损伤肠管;穿刺点一般选择在锁骨中线的 右下、左下腹部,穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧23分钟; 穿刺点应施局部麻醉;穿刺动作应轻柔,注意勿损伤腹腔内脏 器;穿刺先选用细针进行,如细针穿刺为阴性,可用18号针穿 刺;腹腔灌洗置管时,注意套管尖端勿割断导管,导管应多开 侧孔。3、辅助检查nCT或MRI:可提供高
13、清晰度的图象,对某些外科急腹症的诊断有 重要价值,如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实 质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值 。如患者用简单的检查已明确诊断,则不需行过多而昂贵的检查 。二、外科急腹症的鉴别诊断n (一)是否为外科急腹症n(二)是何种性质的急腹症n(三)病变在哪个脏器(一)是否为外科急腹症n1、外科急腹症的病变部位都在腹部,故腹痛是最先出 现的主要症状,发热一般多发生在腹痛之后,如果是 发热在腹痛之先,则往往是内科疾病。心绞痛时虽有 上腹部疼痛,但常有明显的心腹体症;胸膜炎、肺炎 时,除腹痛外,常有咳嗽、气促、肺部罗音等症状; 过敏性紫癜腹痛,
14、常有全身性皮疹等。n 2、腹痛程度及伴随症状:外科急腹症的腹痛不仅程 度较重,且部位明确而固定,有局部压痛并拒按,腹 式呼吸运动受限制或消失,有腹肌强直和反跳痛等腹 膜刺激征。而内科性腹痛程度轻,痛无定处、不拒按 ,腹肌运动不受限,亦无腹膜刺激现象。(二)是何种性质的急腹症n一般外科急腹症归纳为以下几种类型:n 1、炎症性急腹症:其临床特点为病情较缓慢,腹痛 逐渐加重,呈持续性钝痛。病变部位有固定性压痛, 白细胞总数及中性粒细胞数均增高。若处理不当,感 染可继续扩散,最后导致感染性休克。n 2、穿孔性急腹症:临床特点为突发剧烈刀割样疼痛 并迅速扩散至全腹部,腹部有明显的肌紧张、压痛, 反跳痛、
15、肠鸣音减弱或消失,并有移动性浊音和气腹 。此型病情发展快,感染不易局限,全身中毒症状早 且严重,容易发生感染性休克而致死。n3、出血性急腹症:临床特点为腹腔内出血及失血性休 克。(二)是何种性质的急腹症n4、损伤性急腹症:此类病变主要为锐性或钝性损伤造 成腹腔内器官损伤。因其发生突然,起病急,伤情严 重甚至危及生命,故均需紧急处理。n 5、梗阻性急腹症:此类急腹症的病变特点是各种致 病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏 器的梗阻、绞窄。患者一般起病急骤,为阵发性腹部 绞痛,有固定压痛点,早期多无肌紧张和反跳痛。早 期多无WBC和体温升高。n 6、扭转性急腹症: 有空腔脏器扭转和实质脏
16、器扭转。 患者起病急,呈持续性腹痛阵发性加剧。腹部有不对 称肿块,有腹膜刺激征。腹腔内有血性渗液,脏器可 发生缺血性坏死,全身情况可迅速恶化,出现休克, 危及生命。(三)病变在哪个脏器n病理性质明确后,首先根据病 史,体症和化验结果综合分析 ,如急性炎症性腹痛,位于右 下腹者多为阑尾炎,右上腹者 常为胆囊炎。穿孔性腹膜炎, 疼痛开始在上腹部者,多为胃 十二指肠溃疡穿孔,疼痛在下 腹部某一点开始者多为肠穿孔 。外伤性内出血的病人疼痛在 左上腹常为脾破裂,疼痛在右 上腹者常为肝破裂。常见的急腹症原发疾病特点n急性阑尾炎:转移性右下腹痛,常有恶心 ,呕吐;右下腹固定性压痛及肌紧张,反跳 痛;白细胞总数及中性粒细胞增多。n急性胆囊炎,胆囊结石;常在进食油腻食 物后发作,并有反复发作史;剑突下或右上 腹绞痛,阵发性发