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1、糖皮质激素性 骨质疏松症诊疗进展 Current diagnosis and treatment for Glucocorticoid-induced Osteoporosis (GIOP)目 录基本概念发生机制防治指南药物治疗流行病学骨质疏松症的定义 是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征， 导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。正常骨骨质酥松严重骨质酥松3骨质疏松的分类继发性 骨质疏松症由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结 构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病4骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2
2、006年5月. 由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结 构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病继发性 骨质疏松症主要发生在青少年， 病因未明特发性骨质疏松症老年人70岁后发 生的骨质疏松一般发生于妇女绝 经后5-10年内I型：绝经后骨质疏松症原发性 骨质疏松症II型：老年性骨质疏松症糖皮质激素 是继发性骨质疏松症的首要原因GC是继发性骨质疏松症的首要原因，GIOP在所有骨质疏松中占第三位，仅次于绝经后骨质疏 松和老年性骨质疏松HANSEN L B, VONDRACEK S F. Prevention and treatment ofnonpostmenopausal osteoporos
3、is J. Am J Health Syst Pharm,2004, 61(24): 2637-2654.5GIOP的临床表现l症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同：l多数症状隐匿，X片检查时才发现并发骨质疏松症，部分患者诉腰 背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微 损伤即可导致骨折l主要体征与原发性骨质疏松类似：l身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形l原发疾病的临床表现6GIOP的特点GC使用初期即可发生GIOP， GCs应用的最初3个月迅速下降 ，在第6个月达高峰，此后相对 较慢而稳定的骨矿物质丢失GC剂量越大，骨量丢失越多GC无安全阈值：即使长期 小剂量GC吸入治疗，
4、也可 导致多部位骨量丢失停用GC6个月后骨量可部分恢 复，但已发生的相关性骨折不 可逆GIOP风湿病学分会. 中华风湿病学杂志. 2013. 17(6): 363-368.7目 录基本概念发生机制防治指南药物治疗流行病学糖皮质激素治疗导致骨量流失van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.l多项纵向研究显示：糖皮质 激素在治疗数星期
5、后骨量开 始流失，最初数月骨量流失 迅速，1年后流失率达到5- 15%l长期接受糖皮质激素治疗（ 1年以上）的患者骨质疏松 症发生率高达30-50%腰椎BMD流失(%)036912 1518 21 2427 3033 36(月)1020mg/天1210864209开始糖皮质激素治疗后 骨折发生率迅速升高10van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. M c K e n z i e R, R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5非椎骨
6、骨折发生率(%)1年前糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率00.511.522.533.57.5mg/天2.5-7.5mg/天0-3月3-6月6-9月9-12月7.5mg3个月以上的患者推荐使用阿 仑膦酸钠、利噻膦酸钠、唑来膦酸进行药物干预American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44:1496503 JENNIFER M. GROSSMAN, et al. Arthritis Care 62(11):15
7、15-152625ACR 2010：GIOP的评估时机要前移JENNIFER M. GROSSMAN, et al. Arthritis Care 62(11):1515-1526 所有的剂量 使用3个月或预期使用3个月（证据水平 C级）26生活方式的调整建议和评估 （17条推荐意见）患者接受任何剂量或疗程3个月的GC治疗，均推荐补充钙和维生素D (800-1000IU/天相当于20-25g/天) 。强调钙和维生素D的基础治疗地位JENNIFER M. GROSSMAN, et al. Arthritis Care 62(11):1515-152627积极推荐FRAX工具评估患者风险骨密度不再
8、被认为是GIOP唯一可依赖的判断骨折风险的指标2007年WHO推荐FRAX作为骨折绝对风险的评估工具预测患者10年发生骨折的风险，适用于40-90岁基本条件 年龄 性别 体重 身高骨折风险因子 父母髋骨骨折史 是否吸烟 服用激素量 是否患类风湿关节炎 是否存在继发性骨质疏松 每日饮酒量 股骨颈骨密度综合评估，计算出骨折相对风险Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26. 28FRAX：WHO推荐的危险度评估工具29FRAX 对有GC治疗史的绝经后妇女
9、与 50岁男性骨折风险的评估白人妇女年龄（年）非洲妇女年龄（年）白人男性非洲男性年龄（年）年龄（年）低危：FRAX20% 10年骨折风险中危：FRAX 10-20% 10年骨折风险接受糖皮质激素治疗的绝经后妇女与50岁男性骨折风险评估表 采用年龄、性别、种族、T分以及糖皮质激素使用进行计算，此次评估未涉及其他危险因子Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26. 30ACR 2010：GIOP何时开始干预？l一级预防：预期使用激素的一开始即需考虑GIOP
10、的干预，以降低骨折的风险；l二级预防：对于已经开始使用激素并出现骨流失的患者，可以立即开始干预和治疗；l“对于GIOP来说，任何时间开始治疗都不算早，（即使错过了早期的干预时机，）任何时间开始也不算晚”。1、Jean-Pierre Devogelaer ,Stefan Goemaere Steven Boonen ,Jean-Jacques Body Jean-Marc Kaufman ,Jean-Yves Reginster Serge Rozenberg ,Yves Boutsen. Osteoporos Int (2006) 17: 819 2、Sambrook PN (2005) An
11、n Rheum Dis 64:176178 24. 31绝经前妇女和 50 岁以下男性对于有生育预期的女性，推荐应用半衰期短的药物Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26. 32绝经后妇女和 50 岁以上男性Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(11):1515-26. 33IOF-ECT 2012：FRAX的使用 FRAX中
12、不考虑糖皮质激素使用的剂量和疗程 FRAX以2.5-7.5mg/d为标准计算10年骨折风险，对于高剂量和低剂量患者，结果可能会低估或高估S. Lekamwasam, et al. Osteoporos Int, published online 21 March 201234IOF-ECT 2012：骨折风险评估和管理流程S. Lekamwasam, et al. Osteoporos Int, published online 21 March 201235IOF-ECT 2012的治疗路径与ACR类似绝经后妇女或50岁男性绝经前妇女或50岁男性S. Lekamwasam, et al. O
13、steoporos Int, published online 21 March 20123637英国GIO防治指南Bone and Tooth Society, National Osteoporosis Society, Royal College of Physicians (2002) Glucocorticoid- induced osteoporosis: guidelines for prevention and treatment. Royal College of Physicians, London脆性骨折的定义 40岁后因轻微创伤引起的骨折，包括前臂、腰椎、髋部、肋 骨和
14、骨盆一般措施 尽量降低糖皮质激素剂量 如果可能，考虑采用非糖皮质激素治疗，如硫唑嘌呤 考虑应用其它糖皮质激素给药途径 保持充足营养，特别是充足的钙和维生素D摄入 规律的负重锻炼 保持体重 戒烟、忌酒 如果可能，评估跌倒危险和给予相应的建议1 脆性骨折史患者的进一步检查： 全血细胞计数（FBC）、血沉（ESR） 骨骼和肝脏功能检查（钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、谷 丙转氨酶/-谷氨酰转肽酶（ALT/GT） 血清肌酐 血清促甲状腺激素（TSH） 如果需要： 腰椎和胸椎侧位X线检查 血清副蛋白和尿Bence Jones蛋白检验 同位素骨扫描 女性：如果激素状态不明，检测血清促卵泡素（FSH） 男性：检
15、测血清睾酮、黄体生成素（LH）、性激素结合球 蛋白（SHBG） 血清25（OH）D和PTH 如果需要，检查BMD2 根据年龄和骨折可能性采取合适的治疗3 维生素D和钙通常作为辅助治疗。激素替代治疗在女性指 雌激素替代治疗、男性则指睾酮治疗。（L）指该药物被 批准用于GIO治疗年龄 65岁脆性骨折史或糖皮质激 素治疗期间发生骨折进一步检查1T值0T值 01.5T值-1.52确定一般措施的实施一般措施一般措施 建议治疗方案3： 阿仑膦酸盐（L） 阿法骨化醇 降钙素 骨化三醇 氯屈膦酸盐 依替膦酸盐（L） 激素替代治疗 帕米膦酸盐 利塞膦酸盐（L）无需重复检查BMD ，除非需要使用非常 高剂量的糖皮
16、质激素如果长期服用糖皮 质激素，每隔1-3 年检查1次BMD年龄65岁使用或计划口服 糖皮质激素3个月无脆性骨折史BMD检查(DXA扫描，髋部椎骨)38中国GIOP诊治指南 （2006）骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 第4次全国骨质疏松 和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月. 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测 BMD 一般措施： 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食 钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒 基础药物治疗： 钙剂和维生素D联合使用 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素中国糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治专家共识 （2013）风湿病学分会.糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治专家共识.201339指南的指导意义目
