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1、内科学辽宁医学院 附属第一医院 李迎杰2第四篇 消化系统疾病 第七章结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis3教学要求掌握掌握临床表现、鉴别诊断临床表现、鉴别诊断4概述结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。腹膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为本病以中青年多见，男女比例约为1:21:2。5临床表现因病理类型和机体反应性不同而异。因病理类型和机体反应性不同而异。l l一般起病缓慢，症状较轻；一般起病缓慢，症状较轻；l l少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；l l有时起
2、病隐匿，无明显症状。有时起病隐匿，无明显症状。仅因和本病无关的腹部疾病在仅因和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。手术进入腹腔时，才被意外发现。 6临床表现1 1、全身症状、全身症状 结核毒血症结核毒血症常见，发热与盗汗。常见，发热与盗汗。l l热型以低热与中等热为最多，约热型以低热与中等热为最多，约1 13 3患者有弛张热，少数可呈稽留热。患者有弛张热，少数可呈稽留热。l l高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。l l
3、后期可出现营养不良，表现为消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等。后期可出现营养不良，表现为消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎等。7临床表现2 2、腹痛腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。并发不全性肠梗阻时，有有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。并发不全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。阵发性绞痛。偶可表现为急腹症。偶可表现为急腹症。系因腹腔内结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也系因腹腔内结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。可由肠结核急性穿孔所致。83 3、腹部触诊腹部
4、触诊 腹壁柔韧感常见， 腹壁柔韧感常见，是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现一种表现 ；腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结常见于干酪型结核性腹膜炎核性腹膜炎 。4 4、腹水腹水 以少量至中量多见，常有腹胀感。腹胀也 以少量至中量多见，常有腹胀感。腹胀也可由结核毒血症或可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。 临床表现95 5、腹部肿块腹部肿块 多见于粘连型和干酪型，常位于脐周，也可 多见于粘连型和干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多
5、由增厚的大网膜、肿大的肠系膜见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。活动度小。临床表现106 6、其他 、其他 腹泻腹泻多见，一般不超过多见，一般不超过3 3- -4 4次次/ /日，日，为为糊状便。糊状便。腹泻主要由腹膜炎腹泻主要由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变所致的肠功能紊乱引起，偶可由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。引起的
6、肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。有时腹泻与便秘交替出现。l l同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状体征及相关检查表同时存在结核原发病灶者，有结核原发病灶相应症状体征及相关检查表现。现。l l并发症以并发症以肠梗阻肠梗阻为常见，多见于粘连型。为常见，多见于粘连型。肠瘘肠瘘一般多见于干酪型，可伴一般多见于干酪型，可伴腹腔脓肿形成。腹腔脓肿形成。临床表现11实验室和其他检查1 1、血象、红细胞沉降率与结核感染、血象、红细胞沉降率与结核感染T T细胞斑点试验细胞斑点试验oror结核菌素（结核菌素（PPDPPD）试验：）试验：l l病程较长而有活动性病变的患者有轻度至中度病程较长而有活
7、动性病变的患者有轻度至中度贫血贫血。 l lWBCWBC多正常、多正常、有结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高有结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。l ESRESR：病变活动；病变趋于静止时可正常。：病变活动；病变趋于静止时可正常。l l结核感染结核感染T T细胞斑点试验细胞斑点试验or PPDor PPD（+）有助诊断。）有助诊断。12实验室和其他检查2 2、腹水检查：、腹水检查：为草黄色为草黄色渗出液渗出液，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重1.0181.018；蛋白质；蛋白质含量大于含量大于30g/L30g/L； WBC WBC 50
8、0/mm500/mm3 3，以淋巴细胞为主。，以淋巴细胞为主。13结核性腹膜炎的腹水结核性腹膜炎的腹水腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶（ADAADA）活性常增高，有一）活性常增高，有一定特异性。定特异性。腹水找腹水找结核杆菌结核杆菌阳性率低阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低腹水细胞学检查腹水细胞学检查目的目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。是排除癌性腹水，宜作为常规检查。实验室和其他检查143 3、腹部、腹部B B超：超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。4 4、X X线检查：线检查：腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴
9、结结核。腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠胃肠X X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。5 5、腹腔镜检查：、腹腔镜检查：有有确诊确诊价值，可观察和活检，适用于游离腹水患者，腹膜价值，可观察和活检，适用于游离腹水患者，腹膜广泛粘连者属禁忌。广泛粘连者属禁忌。实验室和其他检查15诊 断有以下情况应考虑本病：有以下情况应考虑本病：l l中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据 l l长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块长期不明原因发热，
10、伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块 l l腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性l lX X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象l l结核感染结核感染T T细胞斑点试验细胞斑点试验or PPDor PPD试验呈强阳性试验呈强阳性 16诊 断n n典型病例可做出临床诊断，予典型病例可做出临床诊断，予抗结核治疗抗结核治疗(2(2周以上周以上) )有效可确诊。有效可确诊。n n不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核不典型病例，主要是有游离腹水病例，行腹腔镜检查并作活检，符合结核改变可确诊。
11、改变可确诊。n n有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌，需结合B B超、超、CTCT等检查排除腹腔肿等检查排除腹腔肿瘤，有手术指征者剖腹探查。瘤，有手术指征者剖腹探查。 17鉴别诊断n n以腹水为主要表现者：以腹水为主要表现者：1 1、腹腔恶性肿瘤：、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等腹水细胞学检查阳性率较高且假阳性少，如找到癌细胞，腹水细胞学检查阳性率较高且假阳性少，如找到癌细胞，腹膜转移腹膜转移癌癌可确诊。可确诊。可通过B超、CT、内镜等寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)。应用上述方法结
12、核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别仍有困难者，腹腔镜检查可帮助诊断。18鉴别诊断2 2、肝硬化腹水：、肝硬化腹水：肝硬化腹水未合并感染时易鉴别；肝硬化腹水未合并感染时易鉴别；肝硬化腹水合并普通感染时腹水可为渗出液性质，但腹水细胞以肝硬化腹水合并普通感染时腹水可为渗出液性质，但腹水细胞以多形核为主，腹水普通细菌培养阳性；多形核为主，腹水普通细菌培养阳性；肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时易漏诊，易漏诊，如患者腹水白细胞升高如患者腹水白细胞升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶者应注意
13、，必要时行腹腔镜检查。触史或伴其他器官结核病灶者应注意，必要时行腹腔镜检查。19鉴别诊断3 3、其他疾病引起的腹水：、其他疾病引起的腹水：结缔组织病、结缔组织病、MeigsMeigs综合征、综合征、Budd-Budd-ChiariChiari综合征、缩窄性综合征、缩窄性心包炎等心包炎等20鉴别诊断n n以腹部肿块为主要表现者：以腹部肿块为主要表现者：n n腹部肿瘤、腹部肿瘤、CrohnCrohn病等。病等。n n以发热为主要表现者：以发热为主要表现者：n n伤寒、淋巴瘤等伤寒、淋巴瘤等n n以急性腹痛为主要表现者：以急性腹痛为主要表现者：n n外科急腹症，注意鉴别，避免漏诊。外科急腹症，注意鉴别，避免漏诊。
