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1、 冯 军2016年4月下肢静脉常见疾病的诊治概 述下肢静脉内有丰富的向心单向开 放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下 肢静脉血由下向上，由浅入深地单向 回流。下肢静脉分为浅，深两组，浅 静脉和深静脉有许多交通支相连，最 终汇入深静脉。解 剖（一）浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉。大隐静脉在 足内侧起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方沿小 腿内侧和大腿前内侧面上行，至耻骨结节外下方 入深面，注入股静脉。大隐静脉在内踝前方位置 表浅，易发生静脉曲张。小隐静脉在足的外侧缘 起自足背静脉弓外侧端，在外踝后方上行至腘窝 ，穿深筋膜注入腘静脉。解 剖（二） 深静脉足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为 两条。胫前、胫
2、后静脉汇合成腘静脉。随后穿收 肌腱裂孔移行为股静脉，它伴随股动脉上行，达 腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。股静脉收集下 肢所有浅、深部的静脉血，最后流向心脏。如以 下路径所示：下肢浅静脉胫前、后静脉腘静 脉股静脉髂外静脉髂总静脉右心房右 心室。在临床上，下肢深静脉血栓形成所导致的 血栓脱落也是遵循了上路径最后嵌入肺动脉内， 引起肺栓塞。 解 剖 交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于 缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝 交通静脉和外踝交通静脉最重要。交通静脉内也 有静脉瓣膜，使静脉血经浅静脉向深静脉方向流 动。当交通静脉的瓣膜功
3、能异常时，深静脉内的 血液就会逆向流入浅静脉，使浅静脉压力增高， 形成静脉曲张。下肢静脉常见疾病一、下肢慢性静脉功能不全（CVI）原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全二、下肢深静脉血栓形成原发性下肢静脉曲张下肢静脉曲张，系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、 下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都 可引起下肢静脉曲张。单纯性静脉曲张，即往称 原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢 浅静脉者。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐 静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 病因病理：为静脉瓣膜（交通静脉）功能不 全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣 膜功能不全
4、与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱 的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压 力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压 增高。原发性下肢静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全病因病理：瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不 全。静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全。 深静脉瓣膜发育异常。小腿肌关节泵软弱。临床表现常见症状站立时明显下肢沉重、酸胀、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团 并发症血栓性静脉炎（静脉硬节） 皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡） 交通静脉功能不全（踝部肿胀，足靴区皮肤 营养障碍）原发性下肢静脉曲张治疗非手术：弹力袜或弹力绷带硬化剂注射 手术：大隐静脉高位结扎静脉剥脱交通静脉结扎微创手术
5、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全瓣膜重建：股浅静脉瓣膜成形术、缩窄术、带戒术治疗方法诊断方法及要点诊断方法：静脉造影（金标准）彩色多普勒超声彩超诊断体会：1、大隐静脉内径、走行（判断血管基本情况）2、下肢深、浅静脉通畅程度（决定能否手术）3、下肢深静脉瓣膜功能（判断预后情况）4、着重观察浅静脉异常部位（有无浅静脉栓子） 彩超诊断体会1、大隐静脉内径、走行（判断血管基本情况）彩超诊断体会2、下肢深、浅静脉通畅程度（决定能否手术）彩超诊断体会3、下肢深静脉瓣膜功能（判断预后情况）彩超诊断体会4、着重观察浅静脉异常部位（有无浅静脉栓子）二、下肢深静脉血栓形成发病机制静脉壁损伤静脉血流的异常血液成分的改变
6、生 理 因 素静 脉 内 膜 损 伤直 接 机 械 损 伤纤 溶 系 统 异 常凝 血 功 能 异 常血 液 粘 度 增 加血 流 缓 慢长 期 卧 床解 剖 学 因 素不 同 体 位一、静脉壁损伤静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各 种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或 抗生素等）都可损伤静脉内膜。 直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置 在静脉中, 是静脉血栓发生的一个重要原 因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加 。 二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉 内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向 心回流。在制动
7、或长期卧床条件下血流过分缓慢，易 于血栓形成。 静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。二、静脉血流的异常三、血液高凝状态术后创伤肿瘤组织 裂解血 小 板 数凝 血 因 子抗 凝 血 因 子 活 性血栓 形成三、血液高凝状态术后DVT的发生率与手术类型相关。普通外科 25% 妇产科 16% 多发创伤 50% 神经外科 22%骨科关节手术 40-84% 心梗 24%脊髓损伤 67-100% 中风 55%妊娠导致的高凝状态亦是血栓高危因素下肢DVT常见部位左髂 静脉股静脉股深静脉 末端位于内收肌 管的腘静脉腓肠肌肌 内静脉胫骨后 静脉 近端深静脉血栓腘静脉（含腘 静脉）以上
8、，发病率 较低 远端深静脉血栓腘静脉（不含 腘静脉）以下，发病 率很高下肢DVT常见部位解剖学因素左髂静脉易受右髂动 脉骑跨压迫（COCKETT综 合症），造成远侧静脉 血流回流障碍而发生血 栓，这是左侧髂股静 脉血栓形成的发生率远 较右侧为高的原因。深静脉血栓的自然病程DVT 演变过程血栓溶解收缩 血流再通血栓血栓机化脱落 PE 深V闭塞 深V狭窄男，69岁，左下肢肿胀一天10天后复诊10天后复诊18天后复诊18天后复诊下肢DVT分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小 腿肿胀疼痛和压痛，腿肿胀疼痛和压痛，HomansHomans征（征（+ +），
9、即将足背屈），即将足背屈 使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿 胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲 张。张。 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表 现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程 可扪及条索状肿块，病人行走较困难。可扪及条索状肿块，病人行走较困难。下肢DVT临床表现（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发 静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，
10、刺激血管壁内 末梢神经所致。 （二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血 栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血 管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静 脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。（三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反 应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股 沟的浅静脉曲张。下肢DVT治疗方案非手术治疗包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及 一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻 下肢的水肿。 手术治疗适用于急性期的病人，在发病3天内取栓 最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。下肢DVT治疗方案深静脉血栓下腔静脉滤器置入
11、下肢DVT诊断静脉造影（金标准） 彩色多普勒超声彩超诊断体会： 扫查裤带松一松 力度宜轻不宜重 层次由浅渐入深 思考经表抵本质下肢DVT诊断体会病因是否明确，探查范围要广盆腔肿瘤引起静脉栓塞下肢DVT诊断体会探查深度由浅入深，软组织是关键腘窝肿块导致静脉受压、栓塞下肢DVT诊断体会探查深度由浅入深，软组织是关键小腿肌层肿块导致肿胀、跛行下肢DVT诊断体会探查深度由浅入深，肌间静脉不能少小腿肌间静脉血栓导致肿胀、疼痛KTS综合症KTS综合症浅静脉迂曲扩张，分支增多，内径增粗。静脉内单一的回心血流信号消失，血管内呈五彩镶嵌的血流信号。 KTS综合症PWPW：静脉频谱流速增高，最高流速达静脉频谱流速增高，最高流速达0.5m/s0.5m/s，频窗频窗充填，频带包络线呈充填，频带包络线呈“毛刺状毛刺状”，静脉内可探及连，静脉内可探及连 续性的动脉频谱（静脉动脉化）续性的动脉频谱（静脉动脉化） 。KTS综合症CTA：右侧髂动脉、股浅动脉、腘动脉管腔扩大， 右大腿见大团丛状迂曲增宽血管影，境界不清 KTS综合症血管造影：右股静脉、髂静脉、下腔静脉提前显影 ，管腔扩张。 谢 谢！
