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1、抗菌药物的临床应用荣 福n半个多世纪以来，抗菌药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，在自然界人与微生物之间，存在着相互拮抗又相互依存的关系，维持着相对的平衡。医师所要做的，是通过合理应用抗菌药物，对引起感染的病原菌进行干预，以解除其对机体的威胁。 抗菌药物是一类能抑制或杀灭病原菌的特殊药物。用它防治细菌性感染的同时，又必须保护用药者体内正常菌群的构成与分布，少受抗菌药物的影响。抗菌药物具有对致病菌的抑杀作用，致病菌又能在抗菌药物压力下，对抗菌药物产生耐药性，而丧失抗菌作用。抗菌药物只是制止疾病发展和促进康复的外来因素，为宿主（病人）彻底消灭（清除）病原菌，并为最终导致疾病痊愈创造有利条件。应
2、用抗菌药物遇到的困难n致病细菌的多样性n感染疾病的多态性n抗菌药物的庞杂性n病人个体的差异性n耐药现象的严峻性抗菌药物应用现状n高应用率n高不合理率n高耐药发生率n高失败率n高经费开支当前，感染性疾病，特别是耐药菌感染仍然是威胁人类健康的主要疾病，约占全部病人的20%左右。抗菌药物依然是临床上的广泛应用一大类药物。2000年，国家卫生部规定医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下高应用率n住院病人应用率在70%90%之间 者，约占全国医院的60%左右；n应用率在50%70%之间者，约占 全国医院的30%以上；n应用率在50%以内者，仅占全国医 院的10%以内。门诊病人亦存在高应用
3、率问题某教学医院调查3094张门诊 处方，发现有抗菌药物的处方占 28.8%（888张）；抗菌药物的 金额占全部收费的64.2%。一、 抗菌药物的分类及简介 n1.-内酰胺类抗生素 n2.氨基糖苷类抗生素 n3.大环内酯类抗生素 n4.林可霉素和克林霉素 n5.多肽类抗生素 n6.喹诺酮类抗菌药 n7.抗真菌药物 -内酰胺类抗生素 n结构上均含-内酰胺环 n包括：(1)青霉素类 (2)头孢菌素类 (3)头霉素类 (4)碳青霉烯类 (5)单环-内酰胺类 (6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂 (1)青霉素类青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄
4、球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。 美洛西林对G+球菌作用较强。 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。 抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强1020倍。 头孢菌素类(一
5、)n第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉 杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白 杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力 。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。n第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部 分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球 菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌 及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头 孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆 菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂， 可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼 吸道感染。头孢菌素类(二)n第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗
6、G-菌作用更强，对沙雷杆菌 、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。n头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆 菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。n头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。n头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。n头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效 ，对多种-内酰胺酶甚为稳定。n头孢地秦(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首 次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌 功能，趋化粒细胞及单核细胞等。n口服第三代有头孢克肟
7、(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）等，抗菌 谱广，生物利用度很好，半衰期长。头孢菌素类(三)n新开发的第四代头孢菌素对各种-内 酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌 活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆 菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头 孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+ 球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌 外对本品均敏感。 头霉素类n化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以 头孢命名。n头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，n头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作 用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感 ，对厌氧
8、菌与头孢西丁相似。n头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌） 及厌氧菌均有活力。n拉氧头孢（moxalactam）的作用与第三代头 孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2 8倍。 碳青霉烯类n亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广， 对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的 活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引起内毒素过多生成。n美罗培南（meropenem）对葡萄球菌 及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种 G-杆菌则强232倍，对鸟分支杆菌及 军团菌亦有效。 单环-内酰胺类n氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧
9、菌几乎无活力。n卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 与-内酰胺酶抑制剂的合剂n-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。n品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优
10、，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。2.氨基糖苷类抗生素n抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良 好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆 菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗 生素后效应（PAE）。n阿米卡星(amikacin）、奈替米星（ netilmicin）、福提米星（fortimicin）、 小诺米星（micronomicin）等有较好的药 代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破 坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿 脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素 (spectinomycim）对淋球菌有高度活性。3.大环内酯类抗生素n抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球
11、菌 ，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良 好作用。n新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin） 、14元环的克拉霉素(clarithromycin）及 罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞 内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对 流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收 好，半衰期长，不良反应少。4.林可霉素和克林霉素n抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。5.多肽类抗生素n属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感
12、菌的严重感染，一般不作首选药。n万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。6.喹诺酮类抗菌药n氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常 用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一 定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解 脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓 度高。近45
13、年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠 杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星 、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生 物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血 药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性 最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。7.抗真菌药物n两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副 作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之 一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗 真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的 两性霉素B脂质体。n三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌 属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无 效，药代动力学特性好，体内活性显著优于 体外；伊曲
14、康唑口服吸收好，抗菌谱广，对 曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒 副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠 菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联 用。 二、抗生素使用应注意的几个问 题n（一）尽早确定病原学诊断痰涂片G染色找细菌痰培养加药敏试验合格的痰标本n采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液n实验室检查:WBC大于25个/Lp 上皮细胞小于10/Lp或二者比小于1:2.5（二）经验治疗n社区获得性肺炎（CAP)1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、 流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：n大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头
15、孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类。3、需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧 菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、 肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯 类； 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或 氨基糖苷类。4.重症患者常见病原
16、体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。院内获得性肺炎(HAP)一、经验治疗轻、中症HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 重症HAP常见病原体：n铜绿假单胞菌n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)n不动杆菌n肠杆菌属细菌n厌氧菌抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：n抗假单胞菌内酰胺类如
