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1、儿科学儿科学2小儿支气管肺炎(Bronchiol Pneumonia in Children)3 3大纲要求n掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和 治疗原则n掌握：重症支气管肺炎的临床特点n熟悉：支气管肺炎的病理生理n了解：肺炎的分类n进展：不同年龄肺炎的病原特点4 45*5Figure:Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003 6 6PNEUMONIA:PNEUMONIA:WHO SUFFERS,WHO SUFFERS,WHO DIES?WHO DIES?15 COU
2、NTRIES ACCOUNT FORTHREE QUARTERS OF CHILDHOODPNEUMONIA CASES WORLDWIDEIndia 44 millionChina 18 millionNigeria 7 millionPakistan 7 millionBangladesh 6 millionIndonesia 6 millionBrazil 4 millionEthiopia 4 millionCongo, Democratic Republic of the 3 millionPhilippines 3 millionAfghanistan 2 millionEgypt
3、 2 millionMexico 2 millionSudan 2 millionViet Nam 2 million Total 113 millionNOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding.7 7定义(Definition)肺炎是各种病原体和其他因素（如吸入、 过敏等）等导致的肺实质和（或）肺间质 的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部 固定的细湿啰音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神 经系统、循环系统和消化系统等出现相应 的临床表现 8 8概述 (Introduction)
4、n儿科住院：肺炎占25%65%n好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或 季节变换之际n好发年龄：婴幼儿期婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生理上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气少等，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善，使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多比较严重。 9 9分类（Classification ）n病理分类n病因分类n病程分类n病情分类1010分类（Classification ）n病理分类n病因分类n病程分类n病情分类实质性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质
5、性肺炎 毛细支气管炎1111病理分类病因分类病程分类病情分类感染性肺炎非感染性肺炎感染性细菌性：肺链、链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等 病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 支原体：人肺炎支原体 原虫体：卡氏肺囊虫（真菌） 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、 坠积性、脱屑性、 化学性、风湿性、 放射性等分类（Classification ）1212病理分类病因分类病程分类病情分类急性3m分类（Classification ）1313病理分类病因分类病程分类病情分类轻：无呼吸衰竭或其他系统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他系 统受累， 中毒征 分类（
6、Classification ）1414其他命名 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP）n是指原本健康的儿童在医 院外或住院48小时内发生 的感染性肺炎 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP）n住院48小时后发生的肺炎 典型肺炎(typical pneumonia ）n各种细菌性肺炎 非典型肺炎(atypical pneumonia）n病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌、冠状病毒、禽流 感病毒 不明原因肺炎（unidentified pneumonia）1515哪种分类最理想？nIts important
7、 to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!nBut its difficulty.BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。以下将以支气管肺炎为例讲解1616支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实
8、验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗1717支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗1818病因（Etiology） n病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 n细菌病原：在发展中国家非常重要，常见细菌包 括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金 黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）n非典型微生物：近年来呈增加趋势n混合感染：儿童CAP混合感染率为8%40%， 年龄越小，混合感染的几率越高 1919CAP常见病原（ Common Pathogen ）n出生生后20 d B 族链球菌、G
9、- 肠道细菌 、巨细胞病毒n3周3个月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎 链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 n4 个月5岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支 原体、肺炎衣原体n5青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌 2020支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗2121病理生理（pathophysiology）病原黏膜水肿、管腔狭窄充血水肿、泡壁增厚腔内充满炎症渗出物低氧血症高碳酸血症咳嗽气促啰音鼻翼扇动三凹症感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系
10、统症状水电平衡紊乱毒素毒素2222临床表现（Clinical manifestations ）n全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻n呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息n呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、啰音nWHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎60次/分212月 50次/分12月 40次/分2323临床表现（Clinical manifestations ）重症表现呼吸系统患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、鼻翼扇动、呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎。 血气分析提示PO250mmHg，PCO250mmHg时即为呼吸衰竭。 神经系统（中毒性脑病）常有烦躁、嗜睡或两者交替，惊
11、厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝、呼吸节律不整甚至呼吸暂停。有脑膜刺激征。脑脊液压力增高。 循环系统可有面色苍白或发灰、大汗淋漓、四肢冰冷、心音低钝，心率增快、甲床(小婴儿足跟)毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛、甲襞微循环及血液流变学检查有改变等症状。 心力衰竭？ 。 消化系统除呕吐、腹泻、腹痛外尚有腹胀、呕血、便血等症状，由于膈肌上抬会加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性。 水电平衡紊乱酸中毒（代谢性/呼吸性）碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症 低钠血症 SIADH血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L，尿钠20mmol/L临床血容量正常
12、，肾功能正常肾上腺皮质功能正常，ADH升高 DIC 血压下降、出血、休克2424并发症（ Complication ）n脓胸（empyema）n脓气胸（pyopneumothorax）n肺大疱(pneumatocele）n败血症n脑膜炎n其他：肺不张，支气管扩张等2525支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗2626实验室检查血常规：白细胞总数及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳 法测抗原和抗体病毒学检查：病毒分离，双份血清测抗体，快 速抗原检测，PCR肺炎支
13、原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验2727病原学检查痰标本、鼻咽拭子等 分泌物培养血培养肺穿刺：公认 的CAP病原学检查的 金标准纤维支气管镜采取灌 洗液培养经气管抽吸分泌物血清、唾液、尿和粪便标 本免疫学测定抗原检测方 法有：间接免疫荧光、免 疫酶和放射免疫法等 血清抗体检测有：免疫荧 光实验、酶联免疫吸附试 验、补体结合抗体检测等使用PCR或PCR结合核酸杂 交技术进行基因检测 2828支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗2929胸片改变早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状和 斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张3030支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗3131诊断（Diagnosis ）n症状n发热n咳嗽n气促n细湿罗音n胸片改变p严重度评估p并发症p病原诊断3232鉴别诊断（differential diagnosis）支气管炎肺结核支气管异物支气管哮喘各型肺炎鉴别3333支气管肺炎（bronchopneumonia ）n病因n病理和病理生理n临床表现和并发症n实验室检查n影像学检查n诊断和鉴别诊断n治疗3434治疗（ treatment ）n一般和对症
