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1、门、急诊处方点评指南2014.2.卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件卫生部近年连续发布与医院药学直接相关多个法规性文件 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定20022002年年1 1月颁布月颁布 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则20042004年年8 8月发布月发布 处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）20042004年年8 8月颁布月颁布 处方管理办法处方管理办法20072007年年2 2月颁布月颁布 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则20072007年年1 1月月 精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则20072007
2、年年1 1月月 医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行） 2010年2月 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定20102010年年3 3月颁布月颁布 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法( (征求意见稿征求意见稿) )20112011年年4 4月月 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20122012年年4 4月月l如何开展院内处方点评？l门诊处方点评的依据？l点评的方法？建立-不合理处方点评指南 l一、概述l根据处方管理办法，处方是由注册的执业医师和执 业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技 术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用
3、药 的医疗文书。经注册的执业医师在执业地点取得相应的 处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范 、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量 、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。目前医药更 新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。因此，药师 应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识 等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理 性。二、不合理处方l处方点评结果分为合理处方和不合理处方。l不合理处方包括：l不规范处方、l用药不适宜处方l及超常处方。三、制定指南的法规依据l处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处 方标准l医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）
4、l医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010 28号）l中药处方格式及书写规范（国中医药医政发2010 57号）四、判断为不规范处方情况l【点评标准】l1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或 者字迹难以辨认的；l2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不 一致的；l3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核 、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药 师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；l4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；l5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；l6、未使用药品规范名称开具处方的；l7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范
5、或不 清楚的；l8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 ；l9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使 用未注明原因和再次签名的；l10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；l11、单张门急诊处方超过五种药品的；l12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方 超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当 延长处方用量未注明理由的；l13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射 性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；l14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药 物处方的；l15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序 排列，或未
6、按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。【点评细则】101.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；【点评要点】 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置
7、与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。【点评细则】112. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的【点评要点】 医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后 ，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。【点评细则】123. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配 、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名， 或者单人值班调剂未执行双签名规定）；【点评要点】 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方 审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医 疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应 当在本机构留样备查； 适宜性审核内容包括：
8、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验 及结果的判定；【点评细则】13【点评要点】 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。【点评细则】144.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点】新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天;大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月;大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。* 根据儿科学第七版
9、教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。【点评细则】15l5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；【点评要点】l西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处 方；中药饮片应单独开具处方。【点评细则】16l6. 未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用 名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 ；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文 缩写或者代号；*参照现行法定药品标准或文件执行，处方常用
10、药品通用名目录（ 2007.3）收载1012种药品。【点评细则】17l7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 楚的；【点评要点】 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂 量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng） 为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（ IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）为单位。 各制剂书写单位：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片 、丸、粒、袋为单位；【点评细则】18l7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 楚的；【点评要点】 溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为
11、单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。 剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省 略，直接写成0.1、0.5即可， 其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5 mg”，小数点后不 应出现拖尾的0（如5.0 mg）； 包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。【点评细则】198. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；【点评要点】 药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写 ，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句； 用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确 的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误 ，不符合法规要求。【点评
12、细则】209. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未 注明原因和再次签名的；【点评要点】 处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使 用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签 名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗 法等。【点评细则】2110. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；【点评要点】 除特殊情况外，应当注明临床诊断； 临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因 、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法 和途径； “特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利， 或涉及患
13、者隐私的，医院应当遵循安全、有效、经济的合 理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。【点评细则】2211. 单张门、急诊处方超过五种药品的；【点评要点】 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张 处方不得超过5种药品； 输液溶媒+药品一组可按1种药计数，中药饮片不受此限制 ； 一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方； 对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五 种者，医师应注明原因，并再次签名。【点评细则】23l12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延 长处方用量未注明理由的；【点评要点】 慢性病、老年病
14、：一般指需要长期或较长时间服药，期间 不需要检测检查，如糖尿病、高血压等； 特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地 患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限； 原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗 菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量 。【点评细则】24l13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射 性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调 剂资格。医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床 应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性
15、疼痛患者需 长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲 自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书 ； 病历中应当留存下列材料复印件：【点评细则】25l13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射 性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】 二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者 和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 ； 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量； 控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，
16、每张处方不得 超过3日常用量； 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张 处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；【点评细则】26l13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射 性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂， 每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用 量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量 ；对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次 常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量 ，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第 一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个 月复诊或者随诊一次；癌痛患者
