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1、 受体阻滞剂受体阻滞剂与慢性收缩性与慢性收缩性 心力衰竭心力衰竭解放军总医院 李小鹰1内 容受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验2受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制3受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭 应用机制慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活 对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生 心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌 重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。 这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。4 人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1 1、 2 2
2、和和 1 1 正常人体左或右室，正常人体左或右室， 1 1与与2 2受体之比为：受体之比为： 7080 % : 2030%7080 % : 2030% 衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于1 1受体选择性下调，受体选择性下调，2 2受体占受体占3540%, 3540%, 1 1受体上调，因而最后衰竭心脏受体上调，因而最后衰竭心脏 1 1: : 2 2: : 1 1受体之比约为受体之比约为 2 : 1 : 12 : 1 : 15心衰患者交感神经系统激活心脏损伤交感神经激活疾病进展美托洛尔布新洛尔卡维地洛比索洛尔2受体1 受体1受体奈必洛尔6受体阻滞剂在心衰治疗中的作用受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作
3、用的药物，以 往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射 血分数（LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善 心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量 和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是 受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” 受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范 例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑 7Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46. LVEF时间 (月)生物学效应药理学效应抑制-受体受体阻滞剂停药0 01 13 3
4、6 68 8受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响8 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的 循证证据循证证据.9循证医学指导临床实践迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验 入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA 分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心衰患者 试验结果一致显示： 在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进 一步下降36% 提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应10受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善生存 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和 生活质量 预防猝
5、死11受体阻滞剂治疗心衰的主要试验患者(n) 随访访年 限(年) NYHA分级级LVE F(%) MERIT-HF39911II-IV40 MDC3831I-IV40 CIBIS6411.9III-IV35 CIBIS-II26471.3III-IV35 US Carvedilol Trials10947.5II-III35COPERNICUS228910.5II-IV2512 受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰美托洛尔对照组对照组 (n=1990)(n=2001)145145217217 (7.2%)(7.2%)(11.0%)(11.0%)治疗期间总死亡率(MERIT-HF，3991病人)最大
6、规模的经典临床研究最大规模的经典临床研究13MERIT-HF：总死亡率The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7百分率(%)安慰剂组 p = 0.0062 (校正后) p = 0.00009 (原始数据)美托洛尔组危险性降低 34%03691215182120151050随访时间（月）14MERIT-HF：心脏性猝死p = 0.0002百分率(%)安慰剂组美托洛尔组危险性降低41%036912151821129630随访时间（月）The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-715MERIT-HF：心
7、力衰竭引起死亡百分率(%)0369121518214310p = 0.00232安慰剂组美托洛尔组危险性降低49%5随访时间（月）The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-716MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:7218.随访时间（月）201510500369121518总死亡率安慰剂美托洛尔p = 0.0004危险性降低40%17MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组美托洛尔安慰剂剂相对对危险险（95% CI）P 值值总总死亡
8、率60980.61（0.440.84）0.002心血管病死亡55920.59（0.430.83）0.002心力衰竭死亡12240.49（0.250.99）0.042猝死31600.51（0.330.79）0.002总总死亡/总总住院*2803530.76（0.650.89）0.0007总总死亡/心力衰竭住院*1421970.72（0.580.89）0.002心脏脏病死亡/非致死心梗*581030.56（0.400.77）0.0003* 至首次事件的时间J Card Fail. 2002 Feb;8(1):8-14 18MERIT-HF亚组研究丰富：糖尿病亚组Deedwania P, et al
9、. ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率- 21%-15%- 29%美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490）5-5-15-25相对风险下降（% ）19 受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS)p 2 kg者，增加利尿剂剂量33总 结受体阻滞剂阻断肾上腺素能通路是治疗慢性心衰的根本基础 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据充分，但经证实的 仅有三种受体阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 受体阻滞剂在治疗慢性心衰的实践中应注意剂量、禁忌证及对不良反应的监测34谢谢！谢谢！35
