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1、 心系疾病的中医辨证治疗指导老师：张振忠 教授主讲人： 赵宏波心悸一 概念二 从病因病机谈论治三与怔忡的鉴别一概念俗称“异常心跳”、“心慌”，相当于西医 的心律失常，而不具体指哪一种。临床上一般多呈阵发性，常有情志激动 或劳累过度而发作。 二 从病因病机谈治法内经云：“正气存内，邪不可干， 邪之所凑，其气必虚。”就心脏而言，正气包括心脏的气、血 、阴、阳。1心气虚：指平素心虚胆怯之人，常由于受到惊恐 ，使心惊神昏不能自主。此类人多合并胆气 虚，故合称为“心胆气虚”证。治法：镇惊定志，养心安神，配合以精 神情绪的放松。方药：安神定志丸化裁方解：1 龙齿、琥珀、磁石镇惊安神，2 朱砂、茯神、菖蒲、
2、远志安神定志，3 人参益气养心。2心血虚：原因：失血过多；贫血；久病体 虚；情志因素，过思伤脾，耗伤心血，脾 胃运化功能障碍，不能运化水谷精微，导致 全身气血不足，心血不足。临床表现：心悸+血虚证血虚证：头晕眼花，面色不改，倦怠 乏力，舌质淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤化裁方解：1以当归、龙眼肉补血；2气血同源理论，用人参、黄芪、白术 补气以生血；3脾为气血生化之源，故配以白术、人 参健脾生血；4因上述多为滋补之品，故配以木香行 气，使补而不滞；5兼以酸枣仁、远志等安神定志之品。3心阳虚；原因：素体阳虚，久病阳气衰弱，临床表现：心悸+阳虚证阳虚证：形寒肢冷，畏寒喜温，面色
3、 苍白，舌质淡白，脉沉细。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤方解：方中桂枝、甘草温补心阳；龙 骨牡蛎安神定悸 变证：心阳虚日久导致水饮凌心，原因：水为阴邪，赖阳气运化，阳虚不 能化水，水邪内停，上凌与心。临床表现：心悸+阳虚证+水湿证水湿证：胸脘痞满，小便短少，渴不欲 饮，或伴浮肿。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤化裁方解：桂枝、甘草以通阳化气，茯苓、白术以健脾去湿。4 心阴虚：原因：久病体虚；热病日久，伤及阴 液；房劳过度，肾精亏虚；伤及肾阴。临床表现：心悸+阴虚证阴虚证：五心烦热、潮热盗汗、咽干 口燥、舌红少津，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹化
4、裁方解：生地、玄参、天麦冬养阴清热，当归、丹参、人参补血养心；朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁养 心安神。 5心血瘀阻：以上四型均可导致心血的瘀阻，阳气 不足，血运无力，阴虚内热，心血不足，均 可导致心血瘀阻，因此临床上在活血化瘀 的同时，积极寻求病因，力求标本兼治。临床表现：心悸+血瘀证，血瘀证：痛有定处，肌肤甲错，口唇 青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎方解：桃仁、红花、丹参、赤勺、川 芎活血化淤；“气行则血行”，香附、青皮 、延胡索行气止痛。 三 怔忡为心悸之重者，与心悸的鉴别如下：1从病因上讲，心悸多由情志、饮食、 劳累等外因引起发作，而怔忡则可自发
5、；2 从病程上讲，心悸来去迅速，怔忡发 病较慢，病程持久；3 从病情上讲，心悸病情较轻，全身情 况较好，怔忡病情较重，全身情况较差。联系：心悸日久可以发展为怔忡。胸痹一 概念二病因病机三从病因病机谈治法一：胸痹概念：胸即“心胸部”，痹即“痹阻”，“不 通”之义。相当与西医的“冠心病”，临床 表现为胸部闷痛、短气、喘息，甚则胸痛彻 背。 二 从病因病机谈治法：仍旧从心脏的气、血、阴、阳来辩证。1心气虚：该病多见于中老年人，老年人肾气渐衰， 肾为先天之本，肾气虚，故影响心气虚。临床表现：胸痛气短+气虚证气虚证：少气懒言，身疲乏力，头晕目眩 ，遇劳则甚，舌偏红，脉细弱无力。治法：补气活血方药：生脉散
6、化裁方解：以人参补益元气，消除气虚症状，以五味子养心安神。2心血虚：病因前节所述临床表现：胸痛气短+血虚证治法：补血活血方药：归脾汤化裁方解同前3 心阴虚：病因前节所述 临床表现：胸痛气短+阴虚证 治法：滋阴益肾，活血化淤。 方药：左归丸化裁 方解：熟地、山茱萸、枸杞以滋阴益肾，山药、茯苓、甘草健脾以助生化之 源。4 心阳虚：病因如前临床症状：胸痛气短+阳虚证治法：益气温阳，活血化瘀方药：参附汤合右归饮加减。方解：以附子、桂枝温壮真阳；人参大 补元气；熟地、山茱萸、杜仲以补益肾精。变证：阴寒凝滞证： 原因：阳气不足，稍有寒邪感受，即凝 于心脉，寒性收引，导致血行不畅，发为胸 痹。 临床表现：胸
7、痛气短+实寒证 实寒证：畏寒身凉，四肢厥逆，面色苍 白，舌苔白，脉沉细。 治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝楼薤白散化裁方解：薤白：辛温通阳，开痹散寒；加入 白酒助其温阳作用，栝楼：化痰散结，泻满降逆。痰浊壅塞证：原因：胸阳不振，水湿失运，故见 痰浊盘踞，痰阻致气滞血瘀，血行不畅， 故见胸痛、气短。 临床表现：胸痛气短+痰湿证。 治法：通阳泻浊，豁痰开结。方药：栝楼薤白半夏汤化裁方解：薤白：辛温通阳，豁痰下气，半夏：化痰降浊；栝楼：开散胸中痰结。5心血瘀阻：病因同前临床表现：胸痛气短+血瘀证治法：活血化淤，通络止痛。方药：血府逐瘀汤化裁方解：当归、川穹、桃仁、红花活血化瘀 ，因“气为血之帅”，
8、柴胡主升，枳壳 主降，两者一升一降，共同调整气机。郁证一概念二病因病机论述 三治则四辨证论治 一 概念郁即“抑郁”之义；特征为心情抑郁 ，情绪不宁，胁肋胀痛，以及咽中如有 异物梗阻等。 二 病因病机论述：实证：病因多为情志不舒，因肝失条达， 故临床多表现为肝气不舒，肝气郁结，因肝 经走两胁，故见两胁胀痛；肝郁及脾，脾失 健运，蕴湿生痰，故成痰郁；痰阻于咽喉， 故见咽中有异物梗阻；湿热日久可以化热， 加之气滞日久亦可化火，故见火郁。虚证：病久未愈，则肝郁抑脾，耗伤 心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏， 故见心神不安。二治则：辨明虚实，实证以舒肝理气为主，依 病情分别以行血、化痰、利湿清热之剂，
9、虚证则以益气补血扶正为法。三辨证论治：实证：1 肝气郁结多见于女性，多发生于生气后或受到 精神刺激后，临床症状：肝病症+气滞证肝病症：胁肋疼痛，情志不舒。气滞证：胸胁胀痛，痛无定处，腹胀 纳呆，苔薄腻，脉眩。治法：舒肝理气解郁方药：柴胡舒肝散或越鞠丸化裁。 方解：柴胡、枳壳、香附舒肝行气解 郁，川芎、芍药、甘草活血化瘀止 痛。2 肝郁化火：临床表现：肝病症+火热证 肝病症：胁肋疼痛，情志不舒。 火热证；面红目赤，口渴欲饮、大便 秘结、舌质红，苔黄，脉细数。 治法：清肝泻火，解郁和胃。方药：丹栀逍遥散合左金丸化裁。方解；丹皮、栀子清肝泻火；柴胡、薄荷舒肝解郁；当归、白芍、白术活血养血。 3 气滞
10、痰郁：临床表现：肝病症+痰湿证 痰湿证：同前 治法：化痰利气解郁。 方药：半夏厚朴汤化裁 方解：半夏、厚朴、茯苓降逆化痰 ；紫苏、生姜利气散结。 虚证：1 忧郁伤神：又称“脏躁”，多发于女子，临床表现：精神忧郁，心神不宁，悲 忧善哭，时时欠伸，舌质淡，苔薄白，脉 眩细。治法：养心安神。 方药：甘麦大枣汤加味方解：甘草缓急，养心润燥，益心气， 安心神。2心脾两虚：因心主血脉，脾为后天之本，气血生化之 源，故临床上表现为气血两虚证。 治法：健脾养心，益气补血。 方药；归脾汤化裁3阴虚火旺：临床表现：肝病症+阴虚证治法：滋阴清热，镇心安神。方药：六味地黄丸化裁方中六味地黄丸滋补肝肾之阴，加柴胡 、山
11、栀、丹皮以清泻肝火。不寐一 概念二 病因病机 三 从病因病机谈辨证论治一 概念：俗称“失眠”，以不能获得正常睡眠 为特征。 二 病因病机三 1 情志所伤 四 2 饮食不节 五 3 病后、年迈 六 4 禀赋不足，心虚胆怯 三 从病因病机谈辨证论治：1 情志所伤A 情志不遂，肝气郁结，肝郁化火， 邪火扰动心神，神不安则不寐。产生：肝郁化火证临床表现：急噪易怒，不寐多梦， 耳赤目鸣，口干而苦，舌红苔黄，脉眩 而细。治法：清肝泻火，镇心安神。 方药：龙胆泻肝汤（去掉木通） 方解：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火 ；柴胡舒肝解郁；当归、生地养血滋阴柔肝；另外可加入茯神、生龙骨、生 牡蛎镇心安神。 B 五志过极
12、，心火内炽，心神扰动 而不寐。 心火炽盛证： 临床表现：心烦不寐，躁扰不宁， 口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖 红，苔薄黄，脉数有力或细数。 治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸化裁方解：黄连清心，当归养血，生地 滋阴，朱砂安神。加黄芩、山栀、连翘，加强 本方清心泻火之功。2 饮食不节：“胃不和则卧不安”，宿食停滞，脾胃受 损，酿生痰若，胃气失和。痰热内扰证临床表现：胸闷心烦不寐，泛恶，嗳气 ，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。治法；清化痰热，和中安神。方药：温胆汤化裁方解：半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆。3 病后、年迈A 久病、年迈易致血少，心血不足， 心失所养，故
13、见不寐。心脾两虚证：临床表现：不寐+气虚证+血虚证治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤方解：同前B 年老、久病、房劳过度易肾虚，肾阴 不足则易生内热，内热扰动心神，故见不寐 。 阴虚火旺证 临床表现：不寐+阴虚证 治法：滋阴降火，清心安神。 方药：六味地黄丸 方解；同前4 禀赋不足，心虚胆怯心胆气虚证：临床症状；失眠、胆怯心悸、触事易 惊，舌淡，脉眩细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸和酸枣仁汤眩晕一 概念二 历代医家的认识三 病因病机四 从病因病机论述辨证论治 一 概念临床上以头晕、眼花为主症的一类病 证。“眩”即眼花，“晕”即头晕。 二 历代医家的认识：内经：“诸风掉眩，皆属于
14、肝”。“髓 海不足”。张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之 一，为后世“无痰不作眩”的论述提供了理论 基础。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，提出 了“无痰不作眩”。明代张景岳谓眩晕“虚者居其八九”。三 病因病机：1 肝阳上亢：素体阳盛，肝阳上亢，发 为眩晕；或因长期忧郁恼怒，气郁化火，使 肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，发为眩晕 ；2 气血亏虚；久病不愈，耗伤气血， 或失血之后，虚而不复，或脾胃虚弱，不能 健运水谷，生化气血，气虚则清阳不升，血 虚则脑失所养，皆能发生眩晕。 3 肾精不足：肾为先天之本，藏精生 髓，若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏 ，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏 耗，不能生髓，而脑
15、为髓之海，髓海不足 ，上下俱虚，发生眩晕。4 痰湿中阻：嗜酒肥甘，伤于脾胃， 健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰 ，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，引 起眩晕。 四 从病因病机论述辨证论治：1素体阳盛，肝阳上亢风阳上扰证：临床表现：眩晕耳鸣，头痛目胀， 遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多 梦，腰膝酸软，舌红苔黄，脉眩细数 。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮方解；天麻祛风潜阳，止头痛、眩晕，钩藤清热熄风降火，石决明清肝镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲 、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草清 热活血。 长期忧郁恼怒，气郁化火肝火上炎证临床表现：头晕且痛，目赤口苦，胸胁
16、胀痛，烦躁易怒，舌红苔黄腻，脉眩数。治法：清肝泻火，清利湿热。 方药：龙胆泻肝汤方解：龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡、甘草舒肝清热调中，泽泻、车前子清利湿热，生地、当归滋阴养血。2 久病不愈，耗伤气血，或失血之后， 虚而不复，或脾胃虚弱，不能健运水谷，生 化气血气血亏虚证临床表现：头晕目眩，动则加剧，遇劳 则发，面色恍白，神疲乏力，舌淡苔薄白， 脉细弱。治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤方解；同前3 若先天不足，肾阴不充，或老年肾亏 ，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精亏 耗，肝肾阴虚证：临床表现：眩晕久发不已，视力减退， 两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣， 腰膝酸软，舌红苔薄，脉眩细。治法：滋养肝肾，养阴填精。方药：左归丸方解；同前4 痰浊上蒙证临床症状：头重如蒙，视物旋转，呕吐 痰涎，苔白腻，脉弦滑。 4 治法：燥湿祛痰 5 方药：半夏白术天麻汤 6 方解： 半夏燥湿化痰， 7 白术健脾祛湿
