妇产科课件---妊娠期高血压疾病

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1、妊娠期高血压疾病Hypertensive disorder complicating Pregnancy定义n为妊娠期特有的疾病n指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿 ，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组 临床综合征n为孕产妇死亡的主要原因之一2主要死亡原因排位（WHO）孕产妇 整个人类产后出血 心血管疾病妊娠期高血压疾病 癌症妊娠合并内科疾病 感染（心脏病、肝病等） 意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞产褥感染发病率：20-200/10万 广州市：34/10万3发病特点：n1.不断发展，变化多端，难以预料n2.随妊娠终止病情迅速好转n3.有明显种族差异n4.发病有季节性、气候敏感性n5.年龄

2、大与小者易发病n6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 n7.与原发性高血压发病率相似（约10%） 部分病人遗留永久性高血压4发病特点：n 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关n 多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。n妊娠终止，病情快速好转或消失。n是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及 多脏器的疾病。5n免疫学说n胎盘浅着床n血管内皮细胞损伤n遗传因素n凝血、纤溶系统失调学nNO学说n缺钙学说病因：不完全清楚不完全清楚6一元化假说：一元化假说：遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素 某些外因刺激、免疫因素 血管痉挛血管内皮损伤局部凝血/纤溶异常全身各器官组

3、织缺血缺氧高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷7病理生理改变n全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。n小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压 上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩n小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧n小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR 、胎盘早剥8主要脏器病理组织学变化n脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血n心：心肌缺血、水肿、出血、坏死n肾：缺血、梗死n肝： 肝细胞坏死、肝酶升高n胎盘：FGR和胎盘早剥9临床表现n高血压n蛋白尿n水肿n自觉征状：头痛、眼花、胸闷等n抽搐与昏迷10妊娠高血压综合征既往既往分类分类 临床表现轻度 血压140/90mmHg，150/100 mmHg

4、，或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h）中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+ （0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。重度 1. 先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg, 2. 子痫 上述症状伴抽搐或昏迷 * （ 产前及产后24h内易发） 注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿注：各种程度的妊娠期高血压疾病均可有水肿 11妊娠期高血压疾病的目前分类 n1.妊娠期高血压n2.子痫前期（轻度、重度）n3.子痫n4.慢性高血压合并子痫前期n5.妊娠合并慢性高血压12妊娠期

5、高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l；血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕

6、妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 13重度子痫前期的临床特征和体征重度子痫前期的临床特征和体征n收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHgn24小时尿蛋白5gn血清肌酐升高n少尿n肺水肿n微血管病性溶血n血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高）n胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）14症状与分类的关系n血压较基础血压升高30/15

7、mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察n血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上n水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据n子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例15诊断：n病史n+典型临床表现n+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）16辅助检查n血液检查：Hb、HCT 、PLT、有无凝血功能障碍、 肝、肾功能测定n24小时尿蛋白定量：5g 病情重n眼底检查：反映严重程度的指标n其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等17鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂

8、出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别18妊娠期高血压疾病对母儿的影响n1.对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭 、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。n2.对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR） 、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。19预防n孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作n注意孕妇营养与休息n开展妊娠期高血压疾病的预测n建立健全三级围产保健机构20妊娠期高血压治疗n1.侧卧位休息： 最好12小时/天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂 动脉的压力，增加子宫胎盘供血量

9、；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加， 尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；n2.饮食 -普通饮食n3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激21住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。治疗原则：23镇静1.安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。2.苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。3.冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴 。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺点：血压可急速下降，

10、影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用24解痉n解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选25解痉-硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放肌肉松弛，血管痉挛解除预防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制26硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素的敏感性母、胎的Hb对氧亲和力抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流血管痉挛解除27n用药方法: 1.静脉滴注： 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。2.肌内注射：首剂硫酸

11、镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（ 深部肌注）n毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO428n注意事项: 1.腱反射必须存在；2.呼吸不得少于16bpm；3.24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;4.出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖 酸钙10ml解毒； 5.胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。n解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注 解痉MgSO429降压n时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者， 可静脉静脉应用降压药物，否则口服n目的：预防脑出血

12、及子痫的发生n选用药物原则：1.药物对胎儿应无毒副作用2.不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供3.不影响心搏出量、肾血流量4.避免血压急剧下降或下降过低30口服降压药的选择n受体阻滞剂：如：倍他乐克 首选 n钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）n血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用311.肼屈嗪：首选静脉用降压药n作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降 低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量n用法： 40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20- 30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg 。n副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不 宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。 静

13、脉降压药物选择：32降压药物选择：n2.利血平：用法：1-2mg，肌注，6小时一次。副作用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。n3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。 33扩容n原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。n作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。n指征: 血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆比值1.6，尿比重1.020）n禁忌征: 心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全n药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白 34利尿n过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和 电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。n以下几种情况可以酌情利

14、尿： 妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿； 全身水肿或伴有腹水； 严重贫血，血容量过多者。 肾功能不全的少尿、无尿。35利尿剂选择：1.双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。2.氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。3.速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。 注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。4.甘露醇：适用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。当并发心衰和肺水肿者禁用。20%甘露醇250ml，12-20分钟内快速静 滴，46小时一次36适时终止妊娠1. 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显改善或恶化者；2. 子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟3. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者4. 子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠5. 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠6. 妊娠期高血压38周，不应超过预产期7. FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长 37终止妊娠的方式根据病人的具体情况选择n引产: 宫颈成熟者-分娩镇痛n剖宫产：麻醉选择38子痫的紧急处理n迅速控制抽搐：1.25%硫酸