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1、狂犬病的流行与防治北京地坛医院 陈志海案例一n患者,男,19岁,保安n流行病学史:患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背 部,当时伤口皮肤破损无渗血,伤后患者自行挤压伤口处至出血 ,未做其他处理,未追踪此狗去向。n入院前4天出现头晕、乏力、纳差,1天前出现恐风,咽部紧缩感,兴奋,夜不能入睡,多语,多汗,发热(体温38.3)。n入院查体:体温:38.1,脉搏:106次/分,呼吸:70次/分, 血压:120/80mmHg。神志清,精神稍亢奋,余查体未查及阳性体 征。n血常规:WBC:14.40109/L,NE%:75.4%, HB:169g/L, PLT:225109/L;案例二n男,22岁
2、,厨师n流行病学史:患者幼时4-5岁时被狗咬伤,未予任何处理,犬去向不明 ;近1月左右曾被幼犬咬伤下肢,咬伤后有划痕,未予任何处理,未接 种疫苗,该犬已被打死。n患者4天前出现怕风、恐水、烦躁,不能饮水及进食,唾液增多,并自 觉憋气,2天前出现神志恍惚,流涎明显,言语混乱、狂躁。n入院查体:体温:38.8,脉搏:157次/分,呼吸:20次/分,血压: 120/80mmHg。平车推入病房,狂躁、时有胡言乱语,神志恍惚,间断 可回答简单问题,能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下 皮肤呈充血状,颈部及胸部皮肤触之握雪感,上肢及下肢皮肤略发花 ,皮温凉,余查体未查及阳性体征。n血常规:WBC:
3、26.10109/L,NE%:76%,PLT:392109/L,HGB:192g/Ln床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿案例三n男,70岁,农民n流行病学史:患者曾于1年前被犬咬伤左脚,伤口未处理,未注 射狂犬病疫苗,该犬为一成年犬,现仍存活;1月前再次被犬咬 伤右脚,伤口出血,未消毒及清洗,未注射狂犬病疫苗。该犬为 患者邻居饲养的2-3月大小幼犬,咬伤患者后被处死。n3天前出现饮水难以下咽,咽喉部紧张感,伴头晕、心慌,体温 上升(最高38.8),此后恐水症状加重,闻水声即喉头挛缩, 对风敏感,伴流涎,情绪烦躁不安,偶有躁动,胡言乱语,但认 知力、定向力正常n查体:体温:38.4,脉搏:100
4、次/分,呼吸:19次/分,血压 :110/65mmHg。神志尚清,烦躁不安,查体不合作n血常规:WBC:56.72109/L,NE%:22%,LY:70.6%, PLT:57109/L, HGB:94g/L案例四n男,44岁,农民n流行病史:患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑,咬伤处当 时流血,于当地医院用“酒精”消毒伤口约5分钟,咬伤后14小 时始接种狂犬疫苗,至入院时已接种4针(分别于0、3、7、14天 时接种),犬去向不明n于3天前出现发热、流泪、咳嗽,2天前出现喉头紧缩感,唾液分 泌增多,吞咽困难,1天前出现表情恐怖,恐水、怕风,说话吐 字不清,大量流涎,喉头紧缩感加重,不能进食n
5、查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕,愈合良好。余查体未查 及明显阳性体征。n实验室及辅助检查结果:血常规: WBC:9.71109/L, NE%:89% , PLT:356109/L, HGB:135g/L案例五n女,1岁6个月n流行病学史:20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手,无皮 肤破损及出血,未予以处理及疫苗接种,2天前小狗突然死亡, 原因不明。n5天前患儿无明显诱因精神不振,进食较前差,体温38.1左右 ,怕风明显,3天前出现意识障碍,周身肌肉阵发性抽搐,大量 流涎,乱吐唾液。查体未及明显阳性体征。n实验室及辅助检查结果:血常规: WBC:15.1109/L, NE%:79% ,
6、PLT:312109/L, HGB:90g/L概述n狂犬病又称恐水症(hydrophobia):狂犬病病毒引起的一 种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。n多见于狗、狼、猫等食肉动物,人多因被病兽咬伤而感染。 死亡率几乎100%。n临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛,终至瘫痪而危及 生命。n预防接种在本病有极其重要的意义。病原学 n狂犬病毒属棒(弹)状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA 病毒,形似子弹 ;n含有5种蛋白,即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L) 、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。n糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合,决定了病毒具有嗜神经 性,产生中和抗体有保护作用;n核蛋白抗原,是荧光
7、免疫法检测的靶抗原,有助于临床 诊断。n感染温血动物,包括人、家畜、野生动物等。A .病毒的子弹状外形;B. 蜂窝状核衣壳(RNP); C. 病毒外表面双层脂质突起病原学n野毒株或街毒株:自然条件下感染人或动物从而分离到的病 毒,毒力强;n固定毒株:野毒株多次家兔脑内连续传代,毒力降低,但仍 保持免疫原性,可制做疫苗。n易被紫外线、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺类(新洁尔 灭)等灭活。经563060分钟或1002分钟即失去活力, 在冰冻干、燥下可保存数年。 流行病学 n传染源n发展中国家主要传染源是病犬,由病犬传播者约占80 90%,其次为猫和狼。一般认为,动物发病前5天唾液中 可含有病毒;
8、n发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐 渐成为重要传染源;n无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性; 流行病学 n传播途径n被患病动物咬伤、抓伤,病毒自皮肤损伤处进入人体;n粘膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结合膜被病兽唾液 沾污等;n也可由染毒唾液污染外环境(石头、树枝等)后,再污 染普通创面而传染。流行病学n易感人群 n人群普遍易感,兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染; n接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多,男性多 于女性。n流行特征 n温血动物传染病,分布广泛,以家犬密度大的地方多见;n全年发生,冬季发病率略低。2006,1至2007,5 狂犬病发病情况图20022006狂犬
9、病发病情况发病机理 发病原理分为三个阶段:n局部病毒小量繁殖期:在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖,约4 6日内侵入周围神经;n从周围神经侵入中枢神经期:沿传入神经上行达背髓背根神 经节后,大量繁殖,侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑 干及小脑等;n向周围器官扩散期:病毒从中枢神经向周围神经扩散,侵入 各组织与器官,以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。发病机理n迷走、舌咽、舌下脑神经核受损,吞咽肌和呼吸肌痉挛,出 现恐水、吞咽和呼吸困难;n交感神经受累,唾液分泌和出汗增多;n迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损,心血管功能紊 乱或猝死。病理n主要为急性弥漫性脑脊髓炎,以大脑基底面海马回和脑干部 位(
10、 中脑、脑桥和延髓)和小脑为重,脑膜多正常; n脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。脊髓病变以下段较明 显,外观有充血、水肿、微小出血等 ;n肿胀或变性的神经细胞浆中,可见到嗜酸性包涵体,即内基 (内格里)小体(Negri body),是本病特异且具有诊断价值的病变 ;n唾液腺腺泡细胞、胃粘膜壁细胞、胰腺腺泡和上皮、肾上腺 髓质细胞等可呈急性变性。 正常脑组织内基小体特点内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体,大 小为120um,一般在510um之间,见于 胞浆内任何部位或树突中,可有一个或多 个,其形状与所在部位有关。包涵体所在细 胞可无明显病变,或可仅有尼氏体减少。临床表现 n潜伏期n短的5日,长
11、的达10余年,多数13个月;n儿童、头面部咬伤、伤口深、扩创不彻底者潜伏期短;n广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天,最 短4天,最长7年29天;n湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天,最短14 天,最长14个月。临床表现 典型病例分为三期 :前驱期、兴奋期、麻痹期n前驱期:持续24日n低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不 适等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感,并有咽 喉紧缩感。n约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒 、刺痛或虫爬、蚊走感。临床表现n兴奋期:持续13天n表现为高度兴奋,极度恐惧,烦燥,对水、风、声等刺 激敏感,导致发作性咽肌痉
12、挛、呼吸困难;n体温40以上,大汗,唾液分泌增加,乱吐唾液,心率 快,血压升高,瞳孔扩大,神志大多清醒;n因声带痉挛伴声音嘶哑,吐字不清;n部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等,多在 发作中死于呼吸或循环衰竭。 临床表现n麻痹期:一般持续 6-18小时n痉挛减少或停止,患者逐渐安静,出现全身弛缓性瘫痪 ,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受 累;n由安静进入昏迷,反射消失,呼吸变慢及不整,心搏微 弱,可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。n整个病程一般在6日以内,超过10日者极少见。 麻痹型(静型)狂犬病n除典型狂犬病外,还有以瘫痪为主要表现的麻痹型(静型) 狂犬病,也称哑狂犬病(
13、dumb rabies);n病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢 神经系统;n无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛 开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大 小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状;n病程可长达10天,最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。实验室检查 n血象:WBC 123010/L,N 80%以上 ;n狂犬病毒中和抗体检测:国内多采用ELISA法检测血清或脑 脊液中的抗体;n荧光抗体检查法:取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等,用荧 光抗体染色检查狂犬病毒抗原;n病毒分离:取唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物 ,分离病毒,阳性
14、率较低; n内基小体检查:从死者脑组织印压涂片或病理切片,用染色 镜检及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率约7080%。 诊断 n临床诊断n被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史(检查咬伤人的动物是 否患狂犬病,是采取防治措施的重要环节) ;n典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声 音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等,即可作 出临床诊断。n确诊:有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内 基小体鉴别诊断 n类狂犬病性癔病:最易与狂犬病混淆,狂躁、兴奋,但无狂 犬病关键症状n破伤风:牙关紧闭,苦笑面容,角弓反张,无恐水等n病毒性脑炎:高热、意识障碍、脑膜刺激征n格林巴利综合征:n疫苗接
15、种后脑脊髓炎:接种狂犬病疫苗后,偶可出现发热、 肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等,与狂犬病麻痹型不易区 别,但前者经停止接种,采用肾上腺皮质激素后多可恢复。 随疫苗质量提高,已经非常少见。治疗 n单间隔离,避免不必要的刺激;n加强监护:对呼吸、循环系统并发症加强监护;n对症处理 n补充热量,注意水、电解质及酸碱平衡;n对烦燥、痉挛的病人予镇静剂;n有脑水肿时给脱水剂;n必要时作气管切开,间歇正压输氧;n心动过速、心律失常、血压升高时,可应用受体阻滞剂或强 心剂。n干扰素可试用。预防 n加强动物管理,控制传染源n大力宣传养狗及其他野生动物的危害;n野犬应尽量捕杀;n家犬应严格进行登记和疫苗接种;n
16、狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋,严禁剥 皮吃肉。预防 狂犬病暴露后预防(2006年10月卫生部发布狂犬病暴露后处置工作规 范(试行)伤口处理n立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口,时间不低于15 分钟,伤口深时要用注射器灌注反复冲洗;n然后用酒精反复消毒,最后涂上碘酒;n伤口不止血、不包扎、不缝合;n使用人抗狂犬病免疫球蛋白(HRIG)10 IU/kg或马抗狂犬病免疫 血清20 IU/kg在伤口底部和周围行局部浸润注射;同时以相同剂 量做臂部肌肉注射。n必要时使用抗菌药物;伤口深时还要使用破伤风抗毒素。疫苗注射n暴露前预防:适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人 员、动物管理员,0、7、21天各2ml肌肉注射;23年加强注射一 次;n暴露后预防:咬伤后注射越早越好n一般患者接种5次,0、3、7、14、30各接种一次;n严重咬伤患者接种10次,前6天每日一针,10、14、30、90天 各1针。n1年内再次咬伤者,0、3天各接种一次;13年内再次咬伤,0 、3、7各接种一次;