《医院胃十二指肠疾病》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院胃十二指肠疾病(48页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、胃十二指肠溃疡的外科治疗(The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer) 第一节 概述 一、概念胃十二指肠粘膜的局限性圆形或 椭圆形的全层粘膜缺损。也称消 化性溃疡或溃疡病。二、胃十二指肠溃疡的外 科适应症:(一)十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU)1、十二指肠溃疡出现的严重并发症; 溃疡急性穿孔,大出血或瘢痕性幽门 梗阻。2、内科治疗无效的十二指 肠溃疡(顽固性溃疡)治疗包括: 抑酸药抗幽门螺杆菌药物( helicobacter pylori):HP检出率 95%,3 、溃疡病病程慢长者.(二)胃溃疡(gastric ulcer
2、GU)1、严格内科治疗812W,溃疡不愈合;在我国,胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者,其内科治疗理应包括抗HP治疗。2、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高 为溃疡者。3、发生溃疡出血,幽门梗阻及溃 疡穿孔。4、胃十二指肠复合溃疡。5、溃疡不能除外恶变或已经恶变 者。胃十二指肠溃疡急性穿孔-常见的严重并发症一、病因及病理十二指肠溃疡球部1、好发部位:胃溃疡胃小弯Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer(游离性穿孔)十二指肠前壁(球前),90%胃溃疡前壁,90%;胃小弯;Chrinic perforation of gastrod
3、uodenal ulcer(包裹性穿孔慢性穿透性溃疡)十二指肠球部后壁胃后壁2、发展过程胃十二指肠液食 物 腹腔化学性腹膜炎hr细菌性腹膜炎二、临床表现1、病史:90%有 10%无2、主要症状:突发腹痛扩 散性腹痛3、体征:视诊:腹式呼吸减弱或消失触诊:腹膜刺激征:压痛以上腹 部 显著;板状腹叩诊:移动性浊音(+),肝浊音界缩小 或消失听诊:肠呜音明显减弱或消失4、X 线: 80%右膈下可见游离气 体,尤其右侧(胆囊炎,阑尾炎穿孔无 )5、实验室检查:全血常规etc三、鉴别诊断1、急性胰腺炎腹痛束带状疼痛X线检查膈下无游离气体血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶体内发生规律: 血淀粉酶:在发病后312h开
4、始升 高,2448h时达高峰,25天后恢复正常。尿淀粉酶:1224h开始上升,且下降较慢,血、尿淀粉酶的高低与病变 轻重程度并不一定成正比,急性坏死性 膜腺炎,由于严重腺泡破坏,淀粉酶生 成2、急性胆囊炎: 胆绞痛;上腹疼痛;右肩 放射;进食加重;夜间明显Murphys Sign(+)B超3、急性阑尾炎: 转移性右下腹疼痛右下腹固定而明显压 痛点 四、治疗:(一)非手术治疗:v68h观察治疗v空腹,单纯病变轻的穿孔v胃肠减压,补液及抗生素应用(二)手术治疗:1、单纯穿孔缝合术;hr以上2、胃大部切除术:三个危险因素:主要脏器严重疾病; 术前休克;穿孔时间超过24h。二、胃十二指肠溃疡大出血一、
5、概念胃十二指肠溃疡大出血或柏 油样黑便Rbc,Hb,ESR,P ,BP,发生休克 前期症状或休 克,称溃疡大出血(Large hemorrhage)1ml/1min二、病因病理:1、好发部位: 胃小弯 后壁十二指肠球部 后壁2、出血部位:胃十二指肠的胃左、右动脉分支 侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。三、临床表现:1、呕血及便血:5ml OB(+) ;50ml黑便75ml 呕血柏油样变:Fe2+ + H2S FS; F2S3Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁)2、休克400ml休克代偿期800ml休克失偿期3、最常见的上消化道出血上消化道出血5大病因:1、胃十二指肠溃疡出血 5060%2、门脉高压胃底
6、、食道下段V曲张破裂 2030%3、急性胃粘膜病变4、胃Ca出血5、胆道出血三、诊断:1:呕血或便血2:急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断电凝、激光、注射药物止血24h胃镜检查阳性率7080%四、鉴别诊断*门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。1、病史:肝炎或血吸虫病肝硬化等病史2、出血特点:量大、快、不易自止、占上消化道出血 20%。3、有肝硬化体征:脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。4、特殊检查:选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等Bu-较高诊断价值胃镜-确诊五、治疗(一)非手术治疗:1、补充血容量:立即建立可靠的静脉输液通道,快速滴注平衡液胶体:右旋糖酐(血浆代用品)6%羟乙基淀粉(706代血浆)
7、gelofusine(佳乐施)haemaccel(海脉素)全血、浓缩红细胞悬液一般: 晶:胶-3:12 止血、给氧、镇静,H2受体拮抗剂 及生长抑素应用胃管注入:去甲肾8mg+200冰盐水 、50ml、q4h云南白药:2g+50ml冰盐水、q4hH2受体拮抗剂:西米替丁、雷尼替 丁、法莫替丁、法莫替丁20mg,q6h质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克 )20mg生长抑素奥曲肽(善得定)0.1mg、 q6h、施它灵3、急诊纤维胃镜:可明确诊断和局部 止血。4、手术治疗(1)适应症:a. 严重大出血,短期内休克: 多为难以自止的较大血管出血。b.出血量600900ml/6-8h或 1000ml/24hc
8、. 不久前曾经发生过类似大出血d. 住院治疗期间大出血f. 年龄大于60岁g. 合并穿孔或幽门梗阻(2)手术方式1、胃大部切除术2、十二指肠后壁穿透性溃疡( penetrating ulcer)溃疡旷置BillrothII3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形 术三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗 阻(pyloric obstruction)特点:1、外科手术绝对适应症2、主要表现腹痛+呕吐呕吐物特征:隔食(餐、日)量大;酸 臭味、无胆汁、呕舒3、主要电解质及酸硷平衡低钾 、低氯性硷中毒。4、诊断:纤维胃镜钡餐:正常4hr,6hr 24有存留临床表现(可见胃蠕动波)5、手术:胃大部切除术(远端)四
9、、手术方式(一)胃切除术:胃切除十胃肠重建a, 全胃切除A、胃切除:b, 近端胃大部切除术c, 远端胃大部切除 术:国内最常用理论依据:切除了胃窦部,消除了由于胃泌素引 起的胃酸分泌切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸 、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身(二)胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术(三)手术方法的选择胃溃疡-首选Billroth(I)式十二指肠溃疡-首选Billroth(II )式(国内)高选迷切(国外)五、术后并发症(自学)1,术后胃出血2、十二指肠残端破裂3、胃肠吻合口破裂或瘘4、术后梗阻(吻合口、输入段、 输出段)4、术后梗阻(吻合口、输入段、输出段)5、术后胃瘫6、倾倒综合征7、硷性反流性胃炎8,营养性并发症(体重减轻、贫血、脂肪泻 、骨病)9、残胃癌。5年;原因:低酸,胆汁返流,肠道细菌逆流等。