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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗（The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer） 第一节 概述 一、概念胃十二指肠粘膜的局限性圆形或 椭圆形的全层粘膜缺损。也称消 化性溃疡或溃疡病。二、胃十二指肠溃疡的外 科适应症：（一）十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）1、十二指肠溃疡出现的严重并发症； 溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门 梗阻。2、内科治疗无效的十二指 肠溃疡(顽固性溃疡)治疗包括： 抑酸药抗幽门螺杆菌药物（ helicobacter pylori）：HP检出率 95%，3 、溃疡病病程慢长者.(二)胃溃疡（gastric ulcer
2、GU）1、严格内科治疗812W，溃疡不愈合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治疗。2、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高 为溃疡者。3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃 疡穿孔。4、胃十二指肠复合溃疡。5、溃疡不能除外恶变或已经恶变 者。胃十二指肠溃疡急性穿孔-常见的严重并发症一、病因及病理十二指肠溃疡球部1、好发部位：胃溃疡胃小弯Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer(游离性穿孔)十二指肠前壁（球前），90%胃溃疡前壁，90%；胃小弯；Chrinic perforation of gastrod
3、uodenal ulcer（包裹性穿孔慢性穿透性溃疡）十二指肠球部后壁胃后壁2、发展过程胃十二指肠液食 物 腹腔化学性腹膜炎hr细菌性腹膜炎二、临床表现1、病史：90%有 10%无2、主要症状：突发腹痛扩 散性腹痛3、体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹 部 显著；板状腹叩诊：移动性浊音(+)，肝浊音界缩小 或消失听诊：肠呜音明显减弱或消失4、X 线： 80%右膈下可见游离气 体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无 ）5、实验室检查：全血常规etc三、鉴别诊断1、急性胰腺炎腹痛束带状疼痛X线检查膈下无游离气体血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶体内发生规律： 血淀粉酶：在发病后312h开
4、始升 高，2448h时达高峰，25天后恢复正常。尿淀粉酶：1224h开始上升，且下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病变 轻重程度并不一定成正比，急性坏死性 膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀粉酶生 成2、急性胆囊炎： 胆绞痛；上腹疼痛；右肩 放射；进食加重；夜间明显Murphys Sign(+)B超3、急性阑尾炎： 转移性右下腹疼痛右下腹固定而明显压 痛点 四、治疗：（一）非手术治疗：v68h观察治疗v空腹，单纯病变轻的穿孔v胃肠减压，补液及抗生素应用（二）手术治疗：1、单纯穿孔缝合术；hr以上2、胃大部切除术：三个危险因素：主要脏器严重疾病； 术前休克；穿孔时间超过24h。二、胃十二指肠溃疡大出血一、
5、概念胃十二指肠溃疡大出血或柏 油样黑便Rbc，Hb，ESR，P ，BP，发生休克 前期症状或休 克，称溃疡大出血（Large hemorrhage）1ml/1min二、病因病理：1、好发部位： 胃小弯 后壁十二指肠球部 后壁2、出血部位：胃十二指肠的胃左、右动脉分支 侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。三、临床表现：1、呕血及便血：5ml OB(+) ;50ml黑便75ml 呕血柏油样变：Fe2+ + H2S FS； F2S3Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁)2、休克400ml休克代偿期800ml休克失偿期3、最常见的上消化道出血上消化道出血5大病因：1、胃十二指肠溃疡出血 5060%2、门脉高压胃底
6、、食道下段V曲张破裂 2030%3、急性胃粘膜病变4、胃Ca出血5、胆道出血三、诊断：1:呕血或便血2:急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断电凝、激光、注射药物止血24h胃镜检查阳性率7080%四、鉴别诊断*门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血 20%。3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。4、特殊检查：选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等Bu-较高诊断价值胃镜-确诊五、治疗（一）非手术治疗：1、补充血容量：立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液胶体：右旋糖酐（血浆代用品）6%羟乙基淀粉（706代血浆）
7、gelofusine(佳乐施)haemaccel（海脉素）全血、浓缩红细胞悬液一般： 晶：胶-3:12 止血、给氧、镇静，H2受体拮抗剂 及生长抑素应用胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水 、50ml、q4h云南白药：2g+50ml冰盐水、q4hH2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替 丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克 ）20mg生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、 q6h、施它灵3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部 止血。4、手术治疗（1）适应症：a. 严重大出血，短期内休克： 多为难以自止的较大血管出血。b.出血量600900ml/6-8h或 1000ml/24hc
8、. 不久前曾经发生过类似大出血d. 住院治疗期间大出血f. 年龄大于60岁g. 合并穿孔或幽门梗阻（2）手术方式1、胃大部切除术2、十二指肠后壁穿透性溃疡（ penetrating ulcer）溃疡旷置BillrothII3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形 术三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗 阻（pyloric obstruction）特点：1、外科手术绝对适应症2、主要表现腹痛+呕吐呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸 臭味、无胆汁、呕舒3、主要电解质及酸硷平衡低钾 、低氯性硷中毒。4、诊断：纤维胃镜钡餐：正常4hr，6hr 24有存留临床表现（可见胃蠕动波）5、手术：胃大部切除术（远端）四
9、、手术方式（一）胃切除术：胃切除十胃肠重建a, 全胃切除A、胃切除：b, 近端胃大部切除术c, 远端胃大部切除 术：国内最常用理论依据：切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引 起的胃酸分泌切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸 、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身（二）胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术（三）手术方法的选择胃溃疡-首选Billroth（I）式十二指肠溃疡-首选Billroth（II ）式（国内）高选迷切（国外）五、术后并发症(自学)1，术后胃出血2、十二指肠残端破裂3、胃肠吻合口破裂或瘘4、术后梗阻（吻合口、输入段、 输出段）4、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段）5、术后胃瘫6、倾倒综合征7、硷性反流性胃炎8，营养性并发症（体重减轻、贫血、脂肪泻 、骨病）9、残胃癌。5年；原因：低酸，胆汁返流，肠道细菌逆流等。
