乳腺恶性肿瘤超声诊断 于国放

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1、乳腺恶性肿瘤超声诊断山东省立医院超声诊疗中心 于国放乳腺的解剖v在乳腺恶性肿瘤中最为多见的是乳腺癌 (mammary carcinoma), 乳腺癌是乳腺 导管上皮及末端导 管上皮发生的恶性 肿瘤。近年来 , 乳腺癌的发病率已呈 明显上升趋势 , 在发达国家 , 已成为 妇女恶性肿 瘤死亡原因的首位 , 即使 在发展中国家 , 也仅次于宫颈癌排列 第二位。男性也偶见患乳腺癌者。 病 理v乳腺癌组织学分类包括原位癌和浸润癌 。浸润癌包括浸润性导管癌、髓样癌、 粘液癌、炎性癌和湿疹样癌等。乳腺恶 性肿瘤中除乳腺癌外 , 还有少数乳腺 间叶组织肿瘤 。最常见的病理类型是 浸润性导管癌 , 约占全部恶

2、性肿瘤的 70% 。目前常用的乳癌分型v原位癌 导管原位癌小叶原位癌v浸润癌 浸润性导管癌浸润性小叶癌根据Ca主质（即细胞成分）与间质（血管与纤维 结缔组织）的比例不 同，分为：硬癌（间质主质）髓样癌（主质 间质）单纯癌（主质=间质）v特殊类型乳腺癌：炎性乳Ca，湿疹样Ca，粘液Ca 等乳腺癌发生部位u乳腺癌发生的部位有一 定的规律： 外上象限约占 50% 内上象限约占 15% 外下象限约占 10% 内下象限约占 5% 中央区约占 17% 弥漫性约占 3%乳腺癌浸润形成的皮肤凹陷 乳腺肿块切除术后 1 月 , 局部复发。图 示肿块浸润皮肤 , 表面隆起 , 皮肤青紫 。再次行根治术。病理 :

3、乳腺浸润性导管 癌乳腺癌 的常见表现肿块呈不规则分叶状 , 回声不均匀 , 血流信号丰富 肿块形态极不规则 乳腺癌 的常见表现乳腺癌浸润皮肤 , 肿块纵径大于横径乳腺癌 的常见表现乳腺癌 , 肿块内少量沙砾状钙化灶肿块内广泛的沙砾状钙灶乳腺癌 的常见表现良性乳腺钙化 , 钙化灶粗大伴声影低回声肿块 , 后方衰减 , 伴肿块边 缘恶性晕征, 表现为肿块边缘不规则 增强、增厚回声包绕乳腺癌的常见表现乳腺恶性肿瘤内高速高阻型动脉频谱 ,PSV:37cm/s, EDV:6.85cm/s, RI:0 .82乳腺癌瘤体血流信号丰富 , 肿瘤滋养 动脉不规则增粗乳腺癌的常见表现癌性肿块浸润乳腺后间隙和胸肌

4、乳腺癌浸润皮下脂肪层乳腺癌的常见表现乳腺癌腋窝淋巴结转移, 表现为 淋巴结长大 , 髓质强回声消失 , 整个淋巴结呈低回声图良性恶性形状规则规则 ，椭圆椭圆 形或圆圆形不规则规则 ，分叶状或蟹足状边边界清晰，部分有包膜多不清晰，部分有恶恶性晕晕内部回声均匀低回声不均匀低回声钙钙化灶钙钙化灶较较少见见，较较粗大多见见，以沙砾样为砾样为 主后方回声增强或无改变变衰减多见见，浸润润后间间隙侧侧方声影明显显不存在纵纵横比小大淋巴结结受累无有血供多数不丰富部分较较丰富动动脉频谱频谱低速低阻型高速高阻型乳腺良恶性肿块的鉴别导管原位癌v病理 导管原位癌 (ductal carcinoma in situ)

5、存在不同的组织学亚型 , 多数亚型缺 乏特异性的肉眼改变而与乳腺腺病类似 , 仅 粉刺型原位癌可在肉眼识别。粉刺型原位癌 区域乳腺组织质地略硬 , 可见多灶性灰黄色 点状病灶 , 挤压时有粉刺样坏死物流出 , 故得其名。导管原位癌v超声表现 肿块多发生在乳腺中央区。对有乳头溢血而乳腺 无明显肿块时 , 一定要反复仔细观察乳头和乳晕周围 , 多 可以发现早期导管内癌。 典型的导管内癌 表现为肿块位于扩张的导管内或扩张的囊 腔内 , 呈乳头状弱回声凸起物 ,形态不规则 , 基底部较宽 , 其内可见血流信号 , 频谱可为高速高阻型。 声像图上仅发现乳腺肿块 , 无导管扩张 , 肿块大小差异较 大 ,

6、 大多数导管内癌的肿块较小 , 低回声 , 边界规则或 不规则 , 回声均匀或不均匀 , 血流信号稀少或丰富 , 不 具有特征性。导管内癌有时肿块较大 , 可有沙砾状钙化。 导管内癌无论肿块大小均可发生腋窝和锁骨上窝淋巴结转移 。 早期导管内癌 , 声像图表现为导管轻度扩张 , 内壁不光滑 或导管内弱回声 , 乳腺无明确肿块。 或仅发现腺体局部回 声减低 , 结构紊乱 , 不能肯定判断存在肿块 , 按压该区 域如果出现乳头 溢血有助于诊断。对年龄较大 , 声像图不 能否定肿块的可疑患者可行超声导向下穿刺活检或超声定位 后手术切除获取病理依据。 女性 ,58 岁 , 乳头溢血。反复查 找 , 双

7、乳未见肿块。因为患者有乳 头溢血 , 检查时仔细观察乳腺 中 央区 , 发现乳头内可见约 6mm 2.5mm 2.5mm 的暗区, 内壁欠光 滑。病理 : 导管内癌女性 ,56 岁 , 扪及乳头上方结节。 左侧乳头上方导管扩张, 呈无回声 , 内径1.5mm, 其近乳头一端见约 6mm 6mm 5mm的等回声肿块 , 边界 不清楚 , 内有多个点状钙化灶。病 理 : 囊性增生 , 导管内乳头状瘤灶 性癌变导管原位癌女性 ,52 岁。 左乳头外侧 可见一 导管扩张, 内径约 2.7mm, 长度约 10mm, 与 乳头相连 , 乳头内陷 , 不规则 , 回声极低。病理 : 左侧乳 腺导管内癌为主

8、, 部分浸润肿块内有条状血流信号, 高阻动脉频 谱 ,PSV:13cm/s, RI:1导管原位癌导管原位癌左侧侧腋窝窝多个淋巴结肿结肿 大, 最大 约约16mm 11mm 9mm左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大 , 最大 约11mm 6mm 5mm浸润性导管癌v病理浸润性导管癌 (invasive duct carcinoma) 占乳腺浸 润癌的 75%80%, 发病年龄以 4060 岁为高峰。肿瘤大小 、形态、硬度和边界等变化很大 , 主要取决于癌细胞主质 和纤维性间质成分的多少和比 值。巨检：肿瘤形态多不规 则 , 实性 , 质硬灰黄。由于肿瘤周围多为黄色脂肪和灰白 有光泽的 乳腺实质做对衬 ,

9、 肉眼上肿瘤部分区域与周围组 织界面有明确界限 , 但可见到肿瘤边缘伸 出不规则蟹足浸 润周围组织中。如果合并有粉刺型导管原位癌 , 断面尚可 见到散在点状灰黄色干酷样物挤出。如果伴有钙化则触之有 沙砾感。镜下癌周纤维增生明显的肿瘤质地多较硬 , 传统 上称之为 “ 硬癌 “, 如果肿瘤实质成分多则质地较软 , 可 呈圆形分叶状 , 传统上称之为 “ 髓样癌 “ 。部分病例断 面可见导管弹性纤维增生所致的磁白色条纹 , 肿瘤囊性变 极罕见。l 内部回声 浸润性导管癌肿块几乎都表现为低回声 , 大多不均匀 , 有些肿瘤回声太低似无回声暗区 , 但后方回声衰减是癌性肿块的特点 , 可与囊肿后方回声

10、增强鉴别。 l 形态和边界回声 边界清楚或不清楚 , 形态大多不规则 , 分叶状、 蟹足状、海星征或毛刺状等 , 部分肿块边缘可见强回声晕包绕 , 肿块 边界回声较具有特征性。 l 大小 大小不等 , 小乳腺癌越来越多 , 晚期乳腺癌的比例明显减少 。部分肿块纵径大于横径。 l 肿块后方回声 可轻度增强、无明显变化、轻度衰减或明显衰减声影 。特征性表现是实质性不均匀低回声肿块后方明显衰减 , 致肿块后结构 因衰减显示不清。 l 钙化灶 部分肿块内可见沙砾样点状强回声 , 低回声肿块内有此征象 应高度警惕恶性肿块。 l 血供 部分肿块的血流信号较丰富 , 肿块内部或边缘可见滋养动脉 , 流速加快

11、 , 色彩明亮 ,动脉频谱显示呈高速高阻型。 l 淋巴结转移 无论肿块大小 , 均可出现腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结 转移可以发生于小乳腺癌患者 , 甚至是原位癌患者。大多数转移性淋巴 结表现为体积增大 , 内部回声减弱 , 髓质强回声消失 , 血流信号丰富 。 浸润性导管癌超声表现女性 ,54 岁。小肿块 。右乳头 内侧 弱回声肿块 , 大小约 7mm 4mm 5mm, 边界尚清 ,形态欠规则 , 纵径 大于横径 , 回声欠均匀 , 肿块边缘 血流粗大 , 乳腺后间隙未见异常。病 理 : 浸润性导管癌女性 ,58 岁。小乳腺癌伴明显钙化 灶 。右侧乳腺 10 点钟距乳头约 30mm 处 低回声

12、肿 块 , 大小约 10mm 5mm 5mm, 无包膜 , 边界清楚 , 形态较规则 , 内见点状强回声伴声影,肿块无明显血 流信号, 乳腺后间隙未见异常。病理 : 浸润性导管癌浸润性导管癌的超声表现女性 ,65 岁 , 乳头溢血。右侧乳腺 内上象限乳头旁大小约 8mm 5mm 5mm 的极低回声肿块 , 纵径大于横径 , 回声不均匀 , 边界清楚但极不规则 , 无包膜 , 腺体结构中断破坏。病理 ：浸润性导管癌。肿块周边血流信号丰富浸润性导管癌的超声表现女性 ,58 岁。 右侧乳腺乳头上方低回 声肿块, 大小约 15mm 10mm 10mm, 边界清楚 , 形态规则 , 内部回声 较均匀 ,

13、 二维图像酷似良性肿块。病理 :右侧乳腺浸润性导管癌肿块虽小 , 血流信号极为丰富。浸润性导管癌的超声表现女性 ,46 岁。 小乳腺癌伴沙砾样钙化。右 侧乳腺外上象限乳晕旁腺体层深面查见弱回 声肿块, 大小约 20mm 14mm 13mm, 边界清楚 , 形态不规 则 , 回声极不均匀 , 内见多个点状强回声 。病理 : 右侧乳腺 浸润性导管癌 , 腋窝淋巴结和锁骨上窝淋 巳结转移肿块内血流信号稀疏。浸润性导管癌的超声表现女性 ,63 岁。右侧乳腺外上象限乳晕旁低 回声肿块 , 大小约 38mm 26mm 50mm, 边界欠清楚 , 形态极不规则,蟹足 样, 内部回声不均匀,见多个 点状钙化灶

14、, 乳腺后间隙消失,侵及肌层。病理 : 右侧 乳腺浸润性导管癌 , 淋巴结转移肿块累及乳头深面 , 乳 头凹陷浸润性导管癌的超声表现低回声肿块 , 大小约 19mm 20mm 16mm, 形态不规则 , 伴明显恶性晕 征, 肿块后方明显哀减暗带。肿块浸润 皮下脂肪和乳腺后间隙。病理 : 左侧 乳腺浸润性导管癌弱回声肿块 , 大 小约 23mm 22mm 20mm, 后方衰减 , 肿块形态不规 则 , 蟹足样 , 周边有恶性晕征。病理 : 浸润性导管癌浸润性导管癌的超声表现女性 ,47 岁。 左侧乳腺外上象限乳头 旁腺体层弱回声肿块 ， 大小约 35mm 34mm 29mm, 边界清楚 , 形态

15、欠 规则 , 回声不均匀 , 肿块内广泛散在沙 砾样钙化灶。病理 : 浸润性导管癌高频探头显示弱回声肿块内广泛沙砾 样钙化灶 , 肿块血流信号丰富浸润性导管癌的超声表现肿瘤滋养动脉穿入肿块 弱回声肿块, 大 小约 54mm 40mm 13mm, 边界尚清楚 , 无包膜 , 形态不 规则 , 回声不均匀 , 肿块内血流信号 丰富 , 可见明显穿支动脉血流。浸润性导管癌的超声表现女性 ,42 岁。左侧乳腺外上象限腺体 内密集沙砾样钙化灶, 范围约 26mm 11mm 20mm, 肿块不明显。病理 : 浸润性导管癌 , 腋窝淋巴结转移女性 ,76 岁。 肿块大小约 24mm 17mm 21mm, 不

16、均匀弱回声 , 边界 清楚 , 形态 不规则 , 蟹足样 , 纵径大于 横径 , 可见沙砾样钙化灶。病理 : 浸润 , 性导管 浸润性导管癌的超声表现髓样癌v病理 1945 年 ,Geschickter 首先提出将髓样癌 (medullary carcinoma) 作为一种独立的病理类型 , 占所有乳腺癌的 5%-7% 。组织学表现为极高的异 型性, 而淋巴结转移少见。纤维成分含量较少 , 而 癌细胞较多, 肿块的体积一般较大, 边界欠清, 质 地较硬癌软。巨检见肿瘤呈分叶状或结节状, 膨胀 性生长, 边界较清楚, 平均直径约 2.5cm。肿瘤断 面呈灰白实性或类似鱼肉状, 质地不均匀 , 可见小 灶性坏死和出血 , 部分体积较大的肿瘤可存在不同 程度的囊性变。女性