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1、介入性超声的临 床应用浙医一院 超声科 蒋天安介入性超声 （Interventional Ultrasound）n在实时超声的监视或引导下，完成各种 穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注 药治疗等操作，可以避免某些外科手术 而能达到与手术相媲美的效果。n优点：实时显示、引导准确、无X线损伤 、操作简便、费用低廉。超声引导穿刺的技术原则n一.小病灶穿刺注意： n纵向分辨率n横向分辨率n局部容积效应n由于超声仪在在空间三 维方向上分辨力的限制 ，即使针尖显示位于靶 目标内，但实际上可能 偏离数毫米。超声引导穿刺的技术原则n二. 影响穿刺准确性 因素n 导向器或引导针的 配置不当n 呼吸造成的移动n
2、 穿刺力造成的移动n 针尖形状不对称性n 组织的阻力过大或 不均衡超声引导穿刺的技术原则n三. 穿刺途径的选择n选择最短途径 上腹部穿刺与胸膜腔: 近膈面肿肿,在肋缘下 进针,向上作穿刺或在 肺底强回声带以下 3cm处进针,一般可避 免污染胸膜腔三 穿刺途径的选择n 胆囊穿刺 选择经过胆囊床的入 路。 非目标时，禁忌胆囊 穿刺。三 穿刺途径的选择n 腹部穿刺与消化道 胃肠道本身的肿瘤或病变-用细针穿刺是安全 的。后腹膜病变（如胰腺）-难免要穿过胃或肠， 无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺 或后腹膜脓肿-侧腹壁进针n 腹膜后穿刺途径 经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺 、胸膜腔
3、、胆囊、肾脏、大血管。穿刺针的直径规格n国际规格 16G 18G 19G 21G 23Gn国内规格 16号 12号 10号 8号 6号n外径（mm） 1.6 1.2 1.0 0.8 0.6 n内径（mm） 1.4 1.0 0.8 0.6 0.4超声介入n超声引导介入诊断 细胞学诊断 组织学诊断n超声引导介入治疗超声引导穿刺组织+细胞学检查n关于安全性和并发症 发生率0.11.0%, 出血占第一位,死亡率仅为0.005 0.008%。(胰腺1.13.4%, 16G:7%。)n关于适应症：原则上凡超声显像发现的病 变须明确组织病理诊断者皆为适应症： 疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。 影像学诊断显示
4、肿块较大、侵犯较广，已无法切除。手术 未取活检或活检失败。 怀疑是转移性肿瘤需确诊。 疑良性病变须获得组织病理诊断。相对禁忌症n有出血倾向，大量腹水和位于肝脏表面 的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。胰腺炎 发作期应避免穿刺。对肝脏明显肿大， 宜谨慎。操作方法n消毒后，再次确定进针部位,n局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通 过活检部位时固定探头。n嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针 栓，迅速将针推入肿块2-3cm，并旋转以离 断组织芯，或提插2-3次，出针。n把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定 组织条，细胞涂片注意事项n对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织； 对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接
5、进入肿块 ，对周围组织损伤越少越好。n近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织n取样有代表性。n可疑良性病变用粗针活检n可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样n再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试超声引导肝癌 介入治疗的新 进展浙医一院 超声诊断科 蒋天 安意义n肝癌自76年开始致死率上升到第一位n可以切除率30%n介入治疗已成为重要手段一.超声引导肝癌介入治疗总论n1. 关于适应征的选择 单发结节 直径cm 多发结节 数目枚 肿块位置 合适 Child分级 最好位于级，级n2. 关于病理确诊3. 关于疗效判断n影像： 超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血 流消失。 CT或MRI:平扫低密度或低信号，
6、增强无强化n生化：下降n活检：完全性坏死代之以增生的纤维结 缔组织。（多方位四点）4. 关于综合治疗n根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决 定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞. cm 酒精,热盐水, 微 波, 射频 cm 微波，射频, TAE cm 综合多种介入治疗 n保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管n注意病人体质及耐受程度n目前在临床主要应用的介入性治疗 方法有二类，即血管法和间质法。n血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。n间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能 量。间质法与血管法的比较n 间质法 血管法n作用区域 局限（肿瘤） 弥散（全肝或半肝）n治疗方法 物理、化学方法 化疗、栓塞n治疗机理 直接
7、杀灭瘤体 细胞毒性、缺氧n影响因素 少、作用稳定 多、差异较大n免疫功能 增强 下降n肝功及全n身副作用 小 大（促进肝硬化）n疗效评价 局限型+，弥散-； 限型+，弥散型+n 间质介入性治疗方法比较n方法 机理 作用强度 效果 副作用n无水酒精 脱水凝固 + +（小）（大） 疼痛； n热盐水 热凝固 + +（小）（大）小，欠稳 定n 微波 热凝固 + + 疼痛、损伤大，烫 伤n射频各 论 洒 精 注 射 治 疗机理n肝癌细胞-凝固性坏死, 达到原位灭活n局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚 微适应证和禁忌证n主要适应证是小肝癌（直径3cm），尤 适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、 肺功能不全
8、，或肿瘤位置不当等，或是 因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没 有绝对禁忌证。疗效评价n疗效评价三要素 包膜完整性 肿块均匀性 渗透均衡性n 疗效不满意： 5cm 包膜不完整 结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维间隔 ） 洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力 或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）药品和器具和方法：n99.5%以上的医用分析醇n特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个 侧孔）n注射必须慢，可以有亲和时间。n 下缘中心上缘（包膜周边易复发）n穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于 使肿瘤周边区完全饱和。用量和疗程: ：n整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力 。以肿瘤的体积为限，考
9、虑到实际注射 时要包括肿块外5mm，故体积量大致为 ：V=4【r+0.5】3/3 大肝癌30mln每周二次，4-6次为一个疗程,达到完全坏 死。疗效判断n肿瘤内部及边缘回声增强n针感质地坚硬nAFP下降n活检癌细胞溶解变性n影像学肿瘤缩小或消失，血供消失。并发症及注意事项n腹痛最常见：肿块紧贴肝包膜或glisson 鞘，拔针时酒精外溢。（缓慢推注，平 衡压力或拔针时停留或加注麻药）。n 醉酒感， 50%以上病人有发热，体温 。微波治疗n1978 Taylor,植入式同轴辐射器（微波 刀）肝脏外科术中组织凝固切割止血。 1994 Seki ，超声引导下经皮穿刺微波 凝固小肝癌，长椭球体凝固形态。
10、微波作用机理n微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡 而产生高热。n60W，持续时间60120秒，一次辐射可形成 直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围 3.5cm范围内最低温度5060度。（不同功率 和时间组合，单导一次辐射-2.7-4.0cm类球 体凝固,双导-3.9-6.5cm球形凝固,边缘温度50 -70度)。n高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存 不超过1分钟，60度时即刻死亡。微波介入治疗肝癌的特点n球样辐射场，受间质影响小，受热均匀 。可控制性强，疗效稳定可靠。n微波局部热疗,高温凝固蛋白,直接杀死肿 瘤细胞n凝固肿瘤滋养血管n增强细胞免疫功能,提高宿主免疫功能,降 低
11、肿瘤扩散转移率n操作简单，安全，副作用少，并发症低微波治疗前后免疫状态改变n全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低 下，微波热疗后，免疫功能有明显的恢 复和增强。nCD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2 水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。n局部免疫功能：微波治疗前后明显改善n超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。 结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+ 细胞均低于正常组，癌灶周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。适应证和禁忌证n适应证：n直径6cm单发肿瘤 n直径20S,活动度4cm,多次进针多点组合覆盖n两次治疗为一个疗程n保
12、护瘤周重要结构n未达治愈指标或见新结节则开始第二个 疗程器具和操作方法n超声引导微波凝固治疗仪n天线: 16G,头端裸露27mm。引导针14G ， 表面有隔热防粘层。 操作：定位消毒铺巾局麻超声引导 下14G引导针至肿瘤处导入微波天线， 前端至少裸露3.7cm。疗效判断n影像学改变n1.声像图改变：治疗时由天线中心向外渐扩大 的强回声。半小时后，沿针道中心的条状强回 声，其周边为较宽的低回声带（完全性凝固坏 死区相适应）。1个月后肿块缩小，不均质强 回声改变。n2.CT和MRI:平扫低密度或低信号,无增强nAFP 下降n组织学活检(常规第三天,17天再次活检)并发症n右上腹疼痛n发热n皮肤烫伤
13、,窦道形成n出血囊肿穿刺治疗 在临床的应用浙医一院 超声科 蒋天安适应征（治疗性)n5 cm的肝肾囊肿n有明显的临床症状,病人迫切要求治疗的 囊肿n多囊肝.肾,有一个囊肿明显增大造成局部 压迫症状n临床要求治疗的假 性胰腺囊肿,脾囊肿禁忌征n1.有严重的出血倾向n2.肝包囊虫病n3.A-V瘘以下情况禁忌注入酒精治疗n与胆道相通的肝囊肿(囊液深,发绿,纱布上 有黄绿汁.近肝门处,可注入造影剂)n与胰管相通的胰腺囊肿n与输尿管相通的肾囊肿(靠近肾盂处 ,先做 造影.可做尿蛋白定性试验)n酒精过敏者(闻纱布试验)要点n肝囊肿至少经过1 cm正常的肝实质n胰脾肾囊肿,取最短路径n进入囊肿中心n注入量: 囊液100ml, 总量60ml, 保留5ml
