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1、二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患大头医生编辑整理英文名称combined disorders of mitral, aortic and tricuspid valves别名二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣联合病变；三瓣膜病变类别心血管内科/心脏瓣膜病/慢性风湿性心瓣膜病ICD号I08.3概述二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患通常简称三瓣膜病变 (triple valve disease)，也是一种较为常见的联合瓣膜病变类型。 三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上，因肺动 脉高压、右心室扩大而产生的功能性关闭不全，三瓣膜均为器 质性病变者罕见，在外科手术病人中约占1%3%。流行病学是一种较
2、为常见的联合瓣膜病变类型，约占7%24.5%。病因三瓣膜病变的病因以风湿性最常见，其次是退行性变和感染 性心内膜炎。若三瓣膜均为器质性病变则几乎均为风湿性。发病机制1.病理改变 对于三瓣膜病变，目前尚无明确的分型方法，通 常在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的 性质分为以下两种基本病理类型：(1)二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性闭锁不全：此种类型最常见，约占95%以上。病因主要为风湿性。三尖 瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉瓣病变之后，主要与肺 动脉高压和右室扩大所致的三尖瓣环扩大有关。而肺动脉高压 和右室扩大又主要继发于左心瓣膜病变，尤其是严重的二尖瓣 病变。发病机
3、制根据三尖瓣环的解剖特点，隔瓣区的瓣环扩张性很小，因此， 右室扩大导致的三尖瓣环扩大主要以前瓣和后瓣区瓣环为主， 引起三尖瓣的前、后瓣叶与隔瓣叶对合不良，从而产生功能性 闭锁不全，三尖瓣叶本身的质地和活动均无明显异常。(2)二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变：此种类型相当少见，其病因几乎均为风湿性的，偶尔二尖瓣 和主动脉瓣病变为风湿性，而三尖瓣病变为感染性心内膜炎。 风湿性三瓣膜病变中二尖瓣和主动脉瓣的病理改变类型与特征 （详见二尖瓣和主动脉瓣的疾患一节）。发病机制风湿性三尖瓣病变大多为狭窄和闭锁不全共存，病变的程度和 范围均较二尖瓣病变轻，多表现为瓣叶有纤维化增厚，游离缘 卷缩，但鲜
4、见钙化；交界有融合，尤以隔瓣与前瓣交界明显， 有时后瓣与前瓣交界也有轻度融合。瓣下腱索少有融合缩短， 瓣环均有不同程度的扩大。2.病理生理 三瓣膜病变不仅可引起明显的左心系统血流动力 学紊乱，而且还可引起右心系统血流动力学改变，因此，对心 肺以及肝肾等重要脏器的功能都有明显的影响，较二尖瓣和主 动脉瓣双瓣病变更为复杂，其影响程度主要取决于各个瓣膜病 变的类型及其严重程度。发病机制三瓣膜病变中二尖瓣和主动脉瓣双病变主要引起左心系统的 血流动力学紊乱和左侧心腔的容量和(或)压力负荷改变，从而 进一步影响心肺功能(详见二尖瓣和主动脉瓣的疾患一节)。三 尖瓣病变则主要引起右心系统的血流动力学紊乱，主要
5、表现为 体循环静脉系统的淤血和肝肾、胃肠道的功能改变。三尖瓣狭窄时，右房血液在舒张期进入右室受阻，使血液淤 积在右房而致右房压力增高和心腔扩大。与左心系统相比，右 心属于低压系统。在正常情况下，三尖瓣瓣口面积为68cm2 ，舒张期右房与右心室间压差很小，并易受呼吸的影响。发病机制当三尖瓣狭窄至瓣口面积在2cm2以下，右房与右室间平均舒张 压差45mmHg时，即可引起体循环静脉淤血。因此，三尖 瓣狭窄一方面使右室舒张期充盈量减少，继而引起肺循环血量 减少、左心排出量降低；另一方面引起体循环静脉血回流致右 房的阻力增加，回心血量减少，体循环发生静脉淤血，导致临 床上出现颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等
6、右心功能不全或衰竭 的征象。但由于三尖瓣狭窄，使右心到肺循环的血量减少，在 一定程度上可减轻二尖瓣狭窄对肺循环的影响。发病机制三尖瓣闭锁不不全，无论是功能性还是器质性病变，由于收 缩期部分血液由右室反流入右房，导致右房因容量负荷过重而 压力增高和心腔扩大，和三尖瓣狭窄一样可引起体循环静脉系 统的血液回流障碍和淤血。由于三尖瓣关闭不全常常伴有肺动 脉高压，右室的代偿功能又较差，因此，最终可导致右心衰竭 。由于三尖瓣病变起病常隐匿，又往往继发于左心瓣膜病变， 病情进展也较缓慢。因此，在病变早期引起的右心系统病理生 理改变较轻，易被忽视或被左心瓣膜病变引起的病理生理改变 掩盖。发病机制只有当三尖瓣病
7、变明显时，才会产生明显的右心系统血流动力 学改变，此时，往往提示病情已进入中、晚期。另外，左侧心 瓣膜和左心功能对三尖瓣及右心功能也有明显的影响，当左心 功能不全时可加重三尖瓣闭锁不不全和右心功能不全。临床表现三瓣膜病变的临床表现是各个病变瓣膜产生之临床表现的综 合。二尖瓣和主动脉瓣病变主要产生以左心功能不全和动脉供 血不足为主的症状和体征，而三尖瓣病变主要产生以右心功能 不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征。其程度主要取 决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式。一般来说，二尖 瓣和主动脉瓣病变产生的症状和体征出现较早和较明显，而三 尖瓣病变的症状和体征出现相对较晚和较轻，早期易被左心瓣
8、膜的症状或体征掩盖。临床表现一旦出现明显的右心功能不全的临床表现，往往提示左、右心 功能均有明显损害。值得指出的是，当存在明显三尖瓣狭窄或 右心功能衰竭时，可减轻二尖瓣狭窄引起的呼吸系统症状和体 征。1.主要症状 (1)左心功能不全的表现：主要由二尖瓣和主动脉瓣病变所致，主要有心悸、气急、咳 嗽、咯血、疲劳、乏力等。(2)动脉供血不足的表现：如存在明显主动脉瓣狭窄或关闭不全，可致冠状动脉供血不 足，产生心绞痛，若致脑动脉供血不足可产生眩晕或昏厥等。临床表现(3)右心功能不全的表现：主要表现为体循环静脉系统淤血症状，当出现肝、胃肠道淤 血、体内水钠潴留时，可出现肝区隐痛或腹胀，食欲不振、恶 心、
9、嗳气与下肢水肿等；若伴有心源性肝硬化，则可出现黄疸 、牙龈出血和鼻出血等。2.体征 三瓣膜病变的体征基本是左心瓣膜病变与三尖瓣病变 产生的体征的综合表现。主要有血管怒张和搏动，心脏扩大和 抬举性冲动，心脏杂音和心音心律的改变，以及组织淤血和水 肿等表现。(1)抬举性冲动：临床表现主要与左、右心室肥厚、扩大和心搏有力有关。由于这类病人 多存在明显的三尖瓣闭锁不不全，因此心室肥大常为双室性， 这与二尖瓣和主动脉瓣双病变以左室肥大为主不同，抬举性冲 动以心前区为主，在一些双室肥大显著的青少年病人中可出现 左侧胸壁隆起，明显高于右侧胸壁。(2)心界扩大：三瓣膜病变左、右侧心腔均可有明显扩大，因此，叩诊
10、可发 现心浊音界向双侧扩大，其中以三瓣膜病变均以闭锁不全为主 者心界扩大最明显。临床表现(3)心脏杂音、心音和心律改变：典型的三瓣膜病变可在各瓣膜的听诊区闻及相应的收缩期和 舒张期杂音。由于二尖瓣和主动脉瓣病变多为混合性病变，而 三尖瓣病变多为闭锁不全，因此，在二尖瓣和主动脉瓣听诊区 多为双期杂音，在三尖瓣听诊区(胸骨左缘第4、5肋间或剑突下 )主要为收缩期杂音，舒张期杂音少见。由于三尖瓣跨瓣压差小 ，因此杂音相对较轻，在三尖瓣病变较轻时，杂音易被左心瓣 膜病变的杂音掩盖。另外，心音S1 和A2常因瓣膜增厚活动差而 减弱或被杂音掩盖。临床表现P2常亢进，主要与合并不同程度的肺动脉高压有关。风湿
11、性三瓣膜病变常伴有心房纤颤，因此，听诊可发现心律 绝对不齐，心音强弱不一的现象。(4)颈静脉怒张、搏动：这是三尖瓣明显关闭不全的特征性体征之一，系心脏收缩期 右室血反流至右房，搏动传导至颈静脉之故，典型者随每次心 脏收缩可见头部轻度向左侧运动。(5)肝大、扩张性搏动系三尖瓣反流引起的肝脏血容量增加、 淤血而扩张的结果。主要发生在收缩中晚期，且多呈整个肝脏 弥漫性搏动。临床表现另外，肝颈静脉回流征阳性，这些也是存在三尖瓣关闭不全的 主要体征。(6)腹水、下肢水肿：这是三尖瓣病变和右心衰竭的表现，主要是体循环静脉系统 淤血所致。并发症常见有心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常、左心房血栓 及血栓栓塞
12、、肺动脉高压、心脏性猝死、冠状动脉病变、多发 性大动脉炎及其他多种并发症。其他辅助检查三瓣膜病变的辅助检查主要有彩色超声心动图、心电图、X线 检查、心导管和心血管造影等，临床上以前三项常用。1.彩色超声心动图检查 三瓣膜病变的超声心动图特征与相应 的单瓣膜病变基本一致，但须补充说明的是：由于解剖位置的关系，超声测定三尖瓣瓣口面积和瓣环大小 常较困难和不够准确。另外，当三尖瓣为明显的器质性病变(如 狭窄合并闭锁不全)时，通过测定三尖瓣反流特性来估测肺动脉 压力也不太可靠，在这种情况下以采用心导管直接测定为宜。其他辅助检查2.心电图 主要表现为双房、双室肥大的特征。如双房肥大时 ，P波高耸或高宽而
13、有切迹，但有心房纤颤时可无上述变化； 双室肥大时，V1导联S波宽、V5导联R波高尖。3.X线检查 主要表现为心影扩大和肺血管改变。心影扩大主要为各增大的房、室相应部位的心影膨出。如三 尖瓣病变引起的右房增大主要使心影向右侧扩大，二尖瓣病变 引起的左房增大可向左后、左上、右侧或双侧扩大。肺动脉高 压或三尖瓣病变引起的右室增大主要向左侧扩大，而二尖瓣或 主动脉瓣病变引起的左室增大主要向左下扩大。其他辅助检查因此，在正位胸片上可出现心影左缘“四弓”现象，双房影等典 型征象。但更多见的是形态各异无定型的心影扩大征象，并常 可形成“巨大心脏(心胸比0.80)”，这主要与不同的瓣膜病变组 成类型引起的各心
14、腔扩大的程度和方位不同有关。肺血管的改变主要是肺循环高压的表现。常常是肺动脉、肺 静脉、肺毛细血管多种高压并存。肺动脉高压的表现主要有肺 动脉段突出、肺门扩大、肺野中带肺纹变细、扭曲，外带肺纹 稀少、细小。肺静脉高压主要表现为肺门阴影扩大，但边缘较 模糊，肺静脉增粗，一般以上叶静脉扩大为主、而下叶静脉变 细。其他辅助检查肺毛细血管高压则表现为肺的透亮度减低，有网状阴影，出现 Kerley线等。4.心导管和心血管造影 右心导管检查对明确有无三尖瓣狭窄 和测定肺动脉压有主要作用。三尖瓣口平均舒张期压力阶差 2mmHg即表示有三尖瓣狭窄存在。逆行主动脉造影可明确主 动脉瓣病变的类型及其严重程度，选择
15、性冠状动脉造影则可判 断有无合并冠心病及其严重程度。诊断根据病史、主要症状和体征，结合彩色超声心动图、心电图 和X线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难。值得注意的 是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，容易漏诊或对其 病变的严重程度估计不足。有时病人出现的静脉淤血症状和体 征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变，还是左心瓣膜病 变引起的右心功能不全所致。当明确存在二尖瓣和主动脉瓣双 病变时，同时存在下列情况应考虑三尖瓣病变的可能：1.胸骨左缘第4、5肋间及剑突下部可闻及收缩期杂音，吸气 时增强，并以剑突下最清楚。诊断2.二尖瓣狭窄严重，但肺部症状和体征较轻，与二尖瓣狭窄 严重程度不相称。3
16、.左心功能正常，但右心功能不全的症状和(或)体征明显。超声心动图在诊断三尖瓣病变及其性质方面具有决定性作用 。心导管检查在诊断三尖瓣狭窄以及鉴别三尖瓣关闭不全的性 质中有重要价值。三尖瓣狭窄时，三尖瓣跨瓣压差2mmHg； 三尖瓣关闭不全时，若右室收缩压60mmHg，一般表示为功 能性的，若右室收缩压40mmHg，即提示可能为器质性的。治疗二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜病变是心脏瓣膜病中最严 重的病变组合类型之一。目前外科手术是治疗三瓣膜病变的惟 一有效的方法。预后三瓣膜手术中，二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术加三尖瓣成形 术的早期与远期疗效与二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术相似，但 三瓣膜置换术的早期与远期疗效较二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换 术差。有文献报道，三瓣膜置换术的早期死亡率为5%25%， 术后5年、10年与15年的远期生存率分别为53%78%、40%和 25%左右，血栓栓塞发生率为4.5%12%病人/年。影响其早期 手术疗效的主要因素是高龄和术前心功能状态，影响其远期手 术疗效的主要因素是术前心功能状态、三尖瓣病变复发以及与 抗凝有关的并发症。预后上海长海医院报道
