支气管哮喘诊治新进展

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1、.2 or more children are likely to have asthmaIn a classroom of 30 children支气管哮喘诊治支气管哮喘诊治 新进展新进展重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅刘恩梅哮喘 全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发 病 50%哮喘在3岁发病 儿童哮喘的患病率:0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12 -3.34%我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33% 80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病 男:女=2:1哮喘的流行病

2、学哮喘的流行病学n1994年n2002年n2005年n2006年全球哮喘防治创议 (GINA方案)2002年GINA方案更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了 这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据 分为六类2005年GINA方案收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298 篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文 献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容 2005 GINA2006 GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持 控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级

3、按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控 制） 4按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体 降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的 升级治疗 6气流受限可逆性测试只用于诊 断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作 出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分20062006年年GINAGINA1998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广 GINA方案的国际研讨会2002年,WHO修订本GINA方案2003年浙江嘉兴会议2004年厦

4、门小儿呼吸年会哮喘的定义哮喘的定义n由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细 胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参 与的气道慢性炎症n 这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道 高反应性n受刺激后引起气道缩窄病病 因因n尚不完全清楚n多因素参与遗传因素遗传因素nAtopy-特应质n多基因遗传,遗传度70 -80%n目前研究较多的是染 色体5q31上的IL-4， IL-13和IL-4受体基因 的突变或多态性 v呼吸道感染 病毒感染：小儿3042%，婴幼儿高达90%，成人3% 肺炎支原体和肺炎衣原体感染 细菌感染少数v 吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂v 其他：包括非特异性

5、刺激物， 运动， 精神因素， 气 候变化， 食物， 药物。环境因素环境因素发病机制发病机制7070年代和年代和8080年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识 “ “痉挛学说痉挛学说” ”哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂8080年代和年代和9090年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识 “炎症学说炎症学说” 哮喘是Th2驱动的 以嗜酸细胞侵润为 主的气道炎症，其 它不重要 吸入糖皮质激素目前对哮喘的认识目前对哮喘的认识 “ “平行学说平行学说” ”炎症学说炎症学说吸入糖皮质激素痉挛学说痉挛学说 支气管扩张剂慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说免疫学发病机制免疫学发病机制Th亚群功能失衡

6、Th1: IL-2,IFN-,TNF- Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等 Tr/Th17?!Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5IgEIgE- -I I型变态反应型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺,5-羟色胺, 白三烯,前列腺 素D2致敏原平滑肌收缩, 粘膜水肿,粘 液腺分泌亢进哮喘发作IL-5-IL-5-嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性n气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素 能非胆碱能神经(NANC)n哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢 进神经调节机

7、制神经调节机制遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿 支气管痉挛 粘液分泌呼吸道感染 过敏原 运动 精神免疫学发病机制神经调节机制临床表现临床表现Asthma is a variable disease n急性发作期（exacerbation)n慢性持续期(persistent)n临床缓解期(remission)临床分期临床分期n咳嗽n喘息n胸闷n呼吸困难n呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现急性发作期表现哮喘严重发作,经合理使用拟交感神 经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能 缓解者。哮喘危重（持续）状态哮喘危重（持续）状态慢性持续期表现慢性持续期表现n咳嗽n胸闷n喘息n运动

8、受限n睡眠受影响并发症表现并发症表现n肺炎n肺不张n气胸n纵膈气肿症 状、 体 征 消 失 ,儿 童 肺 功能 恢 复： FEV1 或PEF 80预 计 值并维 持 四 周 以 上 。缓解期定义缓解期定义n嗜酸性细胞计数n血清IgEn皮肤过敏原试验n肺功能检查1.舒张试验2.激发试验nX线检查n血气分析辅助检查辅助检查 2 2 受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入或吸入或0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素皮下注射皮下注射(0.01(0.01ml/kg, ml/kg, 最大剂量不超过最大剂量不超过0.30.3ml)ml)。1515分钟后，分钟后， FEV 1FEV 1和和 PEFPEF上升上升 =15

9、 % =15 % 可判定为阳性可判定为阳性vv 计算公式：计算公式：用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值变化率变化率 = = 100% 100%用药前肺功能值用药前肺功能值支气管舒张试验支气管舒张试验支气管激发试验支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性 ，提示气道反应性增加。FEV1.0 FEV1.0 下降率下降率 (%)(%)正常正常过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘轻度哮喘中度哮喘中度哮喘激发剂量激发剂量哮喘患者哮喘患者BHRBHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高PEF

10、PEF变异率变异率日内最高日内最高PEF PEF 日内最低日内最低PEFPEFPEFPEF变异率变异率 = = 100% 100% （日内最高日内最高PEF +PEF +日内最低日内最低PEFPEF）PEFPEF变异率变异率20%20%有意义有意义n嗜酸性细胞计数n血清IgEn皮肤过敏原试验n肺功能检查1.舒张试验2.激发试验nX线检查n血气分析辅助检查辅助检查2006 GINA：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平l哮喘控制测试 (ACT) l哮喘控制问卷 (ACQ) l哮喘治疗评估问卷（ATAQ） 问题1： 在过去4周中，在工作、学习或在家中 ，有多少时候哮喘防碍您进行日常

11、活动 ？所有时间 1分 大多数时候 2分 有些时候 3分 很少时候 4分 没有 5分得分问题2： 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次 1分 一天1次 2分 每周3至6次 3分 每周1至2次 4分 完全没有 5分得分问题3： 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、 咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有 多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多 1分 每天2至3晚 2分 每周1次 3分 1至2次 4分 没有 5分得分问题4: 在过去4周内，您有多少次使用急救药 物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上 1分 每天1至2次 2分 每周2至3次 3分 每周1次或更少 4分 没有 5分得分问题5

12、： 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情 况？没有控制 1分 控制很差 2分 有所控制 3分 控制很好 4分 完全控制 5分得分哮 喘 控 制 测 试 表问题1： 今天你的哮喘怎样？很差 0分 差 1分 好 2分 很好 3分得分问题2： 当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘 是多大的问题？这是一个大问题 0分 这个问题我不喜欢 1分 这是一个小问题，我能应付 2 分 没有问题 3分得分问题3： 你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会 0分 会，大部分时间会 1分 会，有些时候会 2分 从来不会 3分得分问题4: 你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间 0分 会，大部分时间 1分 会，有些时候会 2分 从来不会

13、 3分得分问题5： 在过去4周里您的孩子有多少天有 日间哮喘症状？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分得分问题6： 在过去4周里您的孩子有多少天因 为哮喘 在白天出现喘息？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分得分问题7： 在过去4周里您的孩子有多少天因 为哮喘 在夜间醒来？没有 5分 1-3天 4分 4-10天 3分 11-18天 2分 19-24天 1分 每天 0分得分儿 童 哮 喘 控 制 测 试 表诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断哮喘诊断哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价

14、气流受阻导致 的各种症状病史除外其他喘息性疾病2005年的GINA方案婴幼儿喘息 与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体 质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通 常在学龄前期消失 有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至 成人，患儿出现气道慢性炎症的特征婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006各种婴幼儿喘息的特点 暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关 持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它 病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention 2006 晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变Global Initiative for Asthma:Global st