白虎汤类方的临床应用

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1、白虎汤类方的临床应用 甘肃中医学院甘肃中医学院 赵鲲鹏赵鲲鹏授课提纲n一、组成与方义 n二、仲景使用白虎汤的经验n三、白虎汤的使用禁忌 n四、仲景关于白虎汤的加减应用n五、白虎汤加减衍化思路及后世方例n六、临床应用释疑 一、组成与方义n知母六两 生石膏一斤 甘草二 两 粳米六合 以水一斗（ 2000ml），煮米熟，日三服。n换算：一次量知母30g石膏83g甘 草10g粳米40g n辛寒清热代表方。 简单方解n石膏辛甘大寒；n知母润生津液，合用清热而不伤津 。n粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。 （粳米：旱稻无利尿作用；大米：水稻 有利尿作用。二者均补中气。n俗谚云：吃稻米尿念多，烧稻米 灰多

2、。n扩展：几乎所有利尿药都长在水多潮湿地 ，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用， 我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。 二、仲景用白虎汤。三条n（176）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒 ，白虎汤主之。n桂林古本伤寒杂病论为：此表无寒 ，里有热。“表无寒”说明无白虎汤禁 忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮 主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮 。n在伤寒论中有五处。后世濒湖脉 学改为洪。 白虎汤证邪热炽盛，表里俱热的证治（176）伤寒脉 ：浮热盛于表滑热炽于里病机主证表有热里热蒸腾于外，恶热汗多里有热热邪炽于里，烦渴喜冷饮治疗：白虎汤清热保津n（250）伤寒，脉滑而厥者，里有热

3、，白虎汤主之。（伤 寒论中白虎汤证见上述2个脉象。未见方剂学所讲的 “脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。）n厥邪热内伏，使阳气内郁造成的，伤寒论名之热厥 ，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能 辨其是热厥真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上n见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热 亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现 。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克 ，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者：“厥应下之 ”。参见可下篇宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅 气机，改善机体功能，治疗休克。n见脉微细，但欲寐。 n（219）三阳合病，腹满

4、，身重难以转侧，口不 仁，面垢，谵语遗尿。自汗出，以阳明热症为 主。腹满热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血 不利则痛。身重论中多归于热病，为热邪壅滞 经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象 ，如（6），伤阴热甚者如（219）。n后世多归于湿热。“口不仁，面垢”阳明病邪热 充斥内外，面部失于荣养。“谵语”阳明经上达 心，上扰心神。“遗尿”热盛神昏所致。“发汗 则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生 汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如 油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津 之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法下法 的关键是：全身毒热大便情况综合判断。三阳合病，偏重于阳明的白虎

5、汤重证的证治及 禁例（219）三阳合病证见腹满邪热内盛，热壅气滞身重，难转侧热邪伤津耗气口不仁，面垢热势上蒸，津液被灼谵语，遗尿热盛神昏，膀胱失约自汗出邪重，但津未竭病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外治疗：白虎汤主之独清阳明里热误治后果（禁治）发汗则谵语（甚）重伤津液，里热愈炽下之额上生汗阴竭，阳气上越手足逆冷阳虚不达四肢使用禁忌n使用禁忌：（170）：脉浮发热无 汗，其表不解，不可与白虎汤。 后世总结“无汗不可用白虎，有汗 不可用麻黄。”无汗说明表有寒， 白虎易冰覆寒邪。 以下四方之间间的关系，对发热对发热 者怎样样把握。麻黄汤大青龙汤麻杏石 甘汤白虎汤证 候寒邪闭表里热，烦 躁邪热壅 肺

6、纯表寒表寒里热里热表 寒纯里热用 药只用麻黄不 用石膏麻黄石膏（鸡子 大，古为柴鸡子， 小于今日鸡蛋）石膏麻 黄只用石 膏由纯表寒纯里热过 渡的四个阶段如肺炎的演变n发热初起麻黄汤，n肺炎早期未实变大青龙汤n汗出而喘麻杏石甘汤，白虎 汤（报道治疗大叶性肺炎）n承气汤证（有报道）三、仲景用白虎加人参汤 n白虎汤人参。n人参益气生津。仲景用的人参，据考 为山西上党地区一种五加科植物养阴效果 优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。n今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于 生津，介于西洋参，人参之间的药物。气 虚应用生晒参。n共5条原文。 （26）（168）（169）（170 ）（222） 伤 寒误 治伤

7、寒伤寒表证，法当汗解若吐若下后吐下伤津，均属误治七八日不解误治表邪内传，其病不愈诊断：热结在里，表里俱热变 证时时恶风汗多肌疏，微恶风寒大渴，舌上干燥热盛津伤心烦热邪上扰，神志不安治疗：白虎加人参汤清热益气生津阳明里热太盛，津气两伤的证治（169 ）伤 寒主证无大热表邪内传，外无大热口燥渴热盛津伤心烦热扰心神背微恶寒热炽伤气，汗多窍疏治疗：白虎加人参汤清热益气生津综合此五条见下面症候n1发热：（168）热结在里（热源在里），表里 俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调 味承气，小承气汤的发热（参见伤寒论类方 比较表）。（169）无大热热郁于里，未结实， 心烦（里热甚，热扰心神）。n2汗出：

8、（26）大汗出后。阳明病法（理）多汗 。n3脉：（26）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来 盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰 。纠正方剂学的误导。n4渴：五条均提到了渴，（26）大烦渴 不解；（168）大渴，舌上干燥而烦，欲 饮水数升此为论中口渴最重的一条。 （169）口燥渴。（170）渴欲饮水。（222 ）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参 汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外 有所求引水自救，而热盛耗气，气不化 津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津 ）。n综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白 虎加人参汤的症候。 5其他临床表现：n时时恶风，背微恶寒。n病机：汗出汗孔开张，不胜风 袭；

9、热盛耗气，气不固表。提 示正衰的临床特征。禁 忌n同前白虎汤的无汗不可用。n此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后 不可服，正月二三月亦不可服之，与 之呕吐腹痛，得之则腹痛而利， 温之当愈。n提示白虎和白虎加人参汤要注意时令 。（水果服用的季节性，冬日室温高 亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。 ） 四、白虎汤，白虎加人参汤的现代 应用。n感染性和传染性疾病。n湿热外感，张錫纯用本方连翘。n中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白 虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散 。发热重芩连清热，再重白虎汤承气汤。n肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎 ：白虎汤犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲 ，连

10、翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。n急性风湿热：白虎汤桂枝，苍术，表现在关节 痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少：n白虎汤何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归 ，常山，陈皮，神曲）。化脓性脑膜炎：白虎 汤公英，地丁。流感：见白虎汤证（高热汗 出）白虎汤连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流 行性出血热：白虎汤生地，玄参，连翘，板 兰根。提示：反对中药过渡提纯，中医研究院 青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫 的研究；58年痢疾大流行：原三棵针提取的黄 连素无效，黄连却有效。中药提炼太纯，效 果反而越差。n杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用） 诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加 人参汤治胃热津气两伤，服

11、两个月血糖下 降至正常。n郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多 尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高 血压。糖尿病可白虎汤六味地黄丸，益 胃汤，生脉饮胃热津气两伤，以口渴为 主症者。 五、竹叶石膏汤n白虎汤人参汤去知母竹叶，半夏，麦冬。清热 力白虎加人参汤，养阴和胃作用n用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（397）伤 寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（ 余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆 。n应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿 症（竹叶石膏汤去夏生地，知母，天花粉，五味 子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙 周炎）。 服药法 n白虎汤前人多认为有甘寒养胃的

12、作用。但 是事实上毕竟寒凉伤正。因此，最好饭后 服。症状 病症分析 壮热热，面赤 肺胃热热盛，循经经上面 及全身，蒸腾腾内外 大汗，渴喜冷饮饮，苔 黄燥，脉洪数热热盛于里，气血涌盛 ，逼津外泄，热热邪 伤伤津心烦烦 无形之热热，扰扰及心神 喘气急 热热邪迫肺 n白虎汤。（引温病条辨“辛凉重剂 ，非辛凉轻剂、辛凉平剂所能胜任”。 ） 生石膏一两，辛寒入肺胃二经，清热 解肌，达热出表。 知母五钱，苦寒入肺胃二经，清热养 阴。 粳米一合，甘草三钱，保养胃气，合 石膏又甘寒生津。n总之，肺胃同病。 加减n1热盛津伤重，加芦根、石斛、银花 。n2热津气伤，背微恶寒，加人参。n3肺热壅盛，加杏仁、姜皮、银

13、花、 鱼腥草等。注意事项 n1生石膏量不可过用，以免伤胃阳，出 现食呆，流涎。n2本方证不可用苦寒，因为热炽津伤， 非热郁化火，苦燥更伤阴。 n3白虎汤禁忌范围之外不可用 白虎四禁n温病条辨：“脉浮弦而细者，不可与也。”阴虚外感，虽 热象亦不可用。脉浮外感，脉弦细阴血少。n“脉沉者，不可与也。” 脉沉实有力阳明腑实，治当攻下，非白虎汤力所能及 ，故不用。 脉沉而无力肾阳衰微，火不归原，为假热。与白虎汤 不同之热，用之更伤其阳气。n “不渴者，不可与也”发热不渴为湿热证或营分证，用 白虎汤冰伏湿邪。n “汗不出者，不可与也”汗不出者，属热而汗不出，表 寒里热，外感寒邪，内有暑热，用之表闭病深。另

14、津液大 伤，无源作汗，养阴生津为主，不单用白虎汤清热生津， 若邪热郁闭而无汗，用之汗出里热外达。 思考n寒之不寒，是无水也。如果用白虎汤之后 体温不降，考虑哪几种情况？n1 表证误用清热药n2 阴津耗伤，可以采用“以汤沃之”n3 阴虚阳亢发热，纯属内伤发热。应改用 六味地黄丸。n治暑之法，首用辛凉，继用甘寒，再用酸 泄酸敛是什么意思？甘寒指的是什么？n新加香薷饮和霍香正气散分别治疗哪种暑 症？白虎汤类方呢？n什么叫白虎四大？n什么叫白虎四禁？n王氏清暑益气汤（温热经纬） 西洋参三钱（9克），石斛三钱（9克），麦冬二钱（6 克），黄连八分（2克），竹叶三钱（9克），荷梗三钱 （9克），知母三钱（

15、9克），甘草一钱（3克），粳米 三钱（9克），西瓜翠衣四钱（15克）。水煎服。本方既能清解暑热，又能益气生津，用于暑热仍盛，气 津两伤之证，是甘寒清暑益气的代表方。方中知母、竹 叶、西瓜翠衣、荷梗、黄连清透暑热邪气，西洋参、石 斛、麦冬、粳米皆清补之品，益气生津而不碍邪。与白 虎加人参汤比较，本方清泄暑热力量稍缓，而益气生津 力量较优，可作为暑病“继用甘寒”的代表方。 本方在临床使用中当权衡暑热和津气耗伤的轻重而灵活 运用。暑热较重者，应加重清透暑热药的用量，或再加 石膏、金银花清暑涤热；津气耗伤较重者，应加重益气 生津药的力量。医案选讲n汪，男，54岁。患感冒发热。于 1971年6月12日入

16、医院，在治疗中 身热逐步上升曾屡进西药退热剂 ，旋退旋起，8天后仍继续发烧达 38.8，6月22日由中医治疗。n现症：口渴，汗出，咽微痛，脉象浮 大，舌苔薄黄。 症状治疗n认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但 尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白 虎汤加味以治。处方：生石膏60克，知母 12克，粳米12克，炙甘草9克，鲜茅根30克 (后下)，鲜芦根30克，连翘12克。水煎， 米熟汤成，温服。 效果n下午及夜间连进两剂，热势下降到38。 23日又按原方续进2剂，热即下降到37.4 。24日原方石膏量减至45克，进一剂。n25日又进一剂，体温已正常，口不渴，舌 苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减 予之，随后进补气健脾剂，兼饮食调理， 月