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1、抗菌药物的规范与合理应用缪晓辉 教授 上海第二军医大学长征医院2013.01.16 南通我国医院抗生素使用现状p三级医院药品费用占医疗费用4060%，其中抗生素占3040，且逐年增长p21世纪初，我国抗菌药的年产量超过20万吨，大多在国内销售。抗菌药销量人均139克，相当于美国人均销量的10倍p抗菌药物门诊使用率超过30%， 门诊感冒患者75%使用抗菌药物p外科手术抗菌药物使用率高达97%，住院患者抗菌药物使用率是65%（英国是22%，各国平均水平为30%）p平均每年每人要“挂8瓶水”（国际上2.5瓶-3.3瓶）p我国可能是全球抗生素滥用最严重的国家抗菌药物应用不合理的类型(835疗程分析)类
2、型 构成（%）1. 治疗病毒性或非感染性疾病 12.692. 用作退热药 8.983. 无预防用药的适应证 9.384. 选用的抗生素不恰当 5.87 5. 术前用药时间太长 22.046. 术后用药时间太长 29.827. 治疗疗程太短(频繁换药) 6.238. 治疗疗程太长 3.359. 伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌 1.2010. 严重不良反应 1.44合计 100滥用抗生素案例分析 不合理使用抗菌药物的表现p无指征的预防用药p无指征的治疗用药p抗菌药物品种选择错误p抗菌药物剂量的选择错误p给药途径不合理p给药次数不合理p给药的疗程不合理 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，20
3、04案例（一）p患者男性，55岁，因发现颈部肿块1个月，住上海某三甲医院耳鼻咽喉科，入院后检查肿瘤性质不能确定。在局部麻醉下实施肿块切除加“局部淋巴结清扫术”。手术时间1.5个小时，术前30分钟静脉推注头孢他啶2克。手术后每日两次静脉滴注头孢他啶，每次4克（总量8克），共使用10天后出院。出院时带一周量口服红霉素。患者8年前有恶性淋巴瘤史，化疗一年后治愈。 案例分析问：p预防性应用抗生素是否规范？p抗生素种类的选择是否合理？p抗生素使用途径是否恰当？p抗生素使用疗程是否合适？p“降阶梯”疗法是否适用？ 关于外科手术中预防性使用抗生素p外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污
4、染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。p清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，2004关于外科手术中预防性使用抗生素p仅在下列情况时可考虑预防用药：p手术范围大、时间长、污染机会增加；p手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；p异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；p高龄或免疫缺陷者等高危人群。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，2004关于抗生素使用方案的制订p
5、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订p根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，2004关于抗生素的降阶梯治疗p降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）：2001年提出，为危重感染患者的起始适当的经验性治疗策略p降阶梯治疗的思路：p初始即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖G-与G+菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染。“一步到位，重拳出击”p4872h后，临床症状改善、病情得到控制，再根据细菌学检测与药敏结
6、果调整抗生素的使用，使之更具针对性。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，2004本案例属于典型的滥用抗生素p预防性应用抗生素是否规范？p抗生素种类的选择是否合理？p抗生素使用途径是否恰当？p抗生素使用疗程是否合适？p“降阶梯”疗法是否适用？ 否！否！否！否！否！长征医院合理使用抗生素专家委员会p成立于2002年p主任：缪晓辉（业务副院长兼感染科主任）p副主任：刘皋林（药材科主任）、修清玉（呼吸科主任）p成员：呼吸科主任、 ICU主任、普通外科主任、检验科主任、心胸外科主任、麻醉科主任，医教部医疗科科长、助理员等参与管理p隶属关系：医疗部，独立于药事委员会之外 案例（二）p患者男性，35岁，持
7、续高热、寒战2周，最高体温达40，伴胸部散在皮疹，白细胞总数降低，肥达试验阳性，未作血液、骨髓或其他体液细菌培养。确诊为“伤寒”，静脉滴注环丙沙星20天后体温曾降至38以下，继续抗感染治疗一周，体温仍在38 39之间，并出现转氨酶轻度异常、间接胆红素轻度升高、血红蛋白下降。患者主动要求转院。2000年9月入我院感染科进一步诊治。入院后查体除体温升高外，未发现可资诊断或鉴别诊断的症状和体征。 案例分析问：p诊断是否有误？p诊治过程是否有误？p经验性使用抗抗药物是否合理？p疗程是否恰当？治疗方案更改是否及时？p是否构成医疗事故？是否应该追究法律责任？ 关于伤寒的诊断p伤寒是由沙门菌（伤寒杆菌）感染
8、引起的急性消化道传染 病，典型表现为持续高热、相对缓脉、肝脾肿大和玫瑰疹p确诊有赖于典型的临床表现和相关检验n发病1周后血液培养细菌阳性率高达80%n骨髓培养细菌阳性率达90%，且病程和抗菌药物应用的影响较小n粪、尿、胆汁等细菌培养均有较高阳性率n肥达试验假阳性和假阴性均较高，不做参考（并非“仅供参考” ） 关于喹诺酮类抗菌药物 p一类全合成的抗菌药，通过干扰拓扑异构酶，及DNA旋转酶，阻碍细菌DNA的合成p是广谱杀菌剂，有抗生素后续作用(PAE)p有四代产品，不同代产品的抗菌谱有别p口服生物利用度较高，分布广，胞内穿透力强p影响骨骺发育，儿童小儿（18岁以下），孕妇不宜应用常用品种名称 药效
9、学特点第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用喹诺酮类药物药效学比较其实我不仅仅想说喹诺酮 p此病例在不到一个小时之内被确诊为恶性疟疾p重要流行病学史都可以忽略，何谈合理使用抗生素？p病因不明、病原体不明，何谈合理使用抗生素？p经验用药？若没有足够的经验，还
10、依赖所谓“经验”n可以不做细菌培养吗？n20天抗菌治疗无效还应该继续吗？n近30天抗菌治疗无效还应该继续吗？n对抗生素的特性知多少？经验性使用抗生素的概念 p经验性使用抗生素的原则：n根据病情决定是否必须经验用药n根据感染部位决定选择可能的感染病原体n根据推断的病原体决定抗生素的选择n根据本地区本医院该病原体耐药情况决定抗生素的选择n细菌培养和药敏结果报告后：p如果治疗有效，可以不改变治疗方案p如果治疗无效，应根据药敏结果及时调整方案关于经验性抗生素治疗：指导原则怎么说p危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐
11、药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。p经验性使用抗生素不是、或不完全是、或完全不是凭个人经验用药p你有足够的经验吗？ 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则，2004下述情况该如何选药？p败血症患者p社区获得性肺炎患者p医院获得性肺炎患者p单纯性尿路感染患者p中枢神经系统感染患者p腹腔或盆腔细菌感染患者p前列腺炎患者p螺旋体感染 下述情况该如何选药？p婴幼儿和儿童细菌感染p孕妇和哺乳期妇女感染p老年人细菌感染p有肾脏基础疾病者感染p有肝脏基础疾病者感染p免疫功能缺陷者感染p外科手术预防性使用抗生素p非外科手术预防性使用抗生素 以上都是抗细菌感染的经
12、验而必须形成的经验用药 关于不规范使用抗生素管理办法怎么说？p第二条：抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克 次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的 药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染 性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。p第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取 消其处方权： （一）抗菌药物考核不合格的； （二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； （三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。 国家卫生部抗菌药物临床应用管理办法，2012p诊断是否有误？p诊治过程是否有误？p经验性使用抗菌药物是否合理？p疗程是否恰当？治疗方案更改是否及时？p是否构成医疗事故？是否应该追究法律责任？本案例纯属滥用抗生素 www.miaoxh.c
