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1、压疮的分期及护理王莉娟压疮的分期及护理n学习目标： 一、掌握压疮的概念 二、了解压疮的发生原因 三、掌握压疮的分期及临床表现 四、掌握压疮的护理 五、了解压疮的预防措施什么是压疮？n压疮是指身体局部组织长期受压，造成局 部组织血运障碍，组织营养缺乏，使皮肤 失去正常功能，从而导致局部组织损伤和 坏死。压疮发生原因n外源性因素n内源性因素压疮发生原因护具使用 不当排泄物的 刺激潮 湿剪切力摩擦力压 力外源性因素压疮发生外源性因素压疮发生内源性因素体 温年 龄感 觉营 养组织灌注体 重内源性因素传统压疮分期n淤血红润期n炎症浸润期n溃疡期浅度溃疡期深度溃疡期淤血红润期压疮初期，皮肤出现 红、肿、热
2、、麻木或 有触痛， 压力去除持 续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。为 可逆性改变。炎症浸润期红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现 为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄， 可出现水泡，有疼痛感。浅溃疡期浅度溃疡期:表皮水泡 破溃，真皮层创面有 黄色渗出液，感染后 表面有脓液覆盖，浅 层组织坏死，溃疡形 成。深溃疡期n为压疮严重期。坏死 组织侵入真皮下层和 肌肉，层感染可向周 边及深部扩展，可深 达骨面。坏死组侵易 引起败血症，造成全 身感染。 NPUAP压疮分期n一期n二期n三期n四期n不可分期 n深部组织损伤期压疮分期一一期： 通常在骨突部位的皮肤出现压之不 变白的红斑，但皮肤是完整的。压疮
3、分期二n二期：部分真皮层缺失而出现的表浅的开 放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或 有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整 的皮肤或已破损的充满血清的水疱。压疮分期三n三期：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但 是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组 织但组织缺失的深度未知，此期也可包括 瘘管和隧道。压疮分期四n四期：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉 的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通 常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和 支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而 并发骨髓炎。压疮分期五n不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的 创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（ 黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所 覆盖
4、。 压疮分期六n 深部组织损伤区：由于压力或和剪切力 造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出 现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形 成充血性水疱。压疮好发部位好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位不同，好发部位也不同。仰卧位枕骨粗隆、肩胛部 、肘、脊椎体隆突 处、骶尾部、足跟 。侧卧位耳部、肩峰、肘部 、髋部、膝关节内 外侧、内外踝。 俯卧位耳、颊部、肩部、 乳房、男性生殖器 、髂嵴、膝部、脚 趾。坐位压疮的护理n淤血红润期1、去除危险因素，加强翻身2、使用透明贴压疮的护理n压疮的护理防治结合重在预防压疮的护理炎性浸润期 保护皮肤，预防感染。 a.小水泡：减少摩擦
5、，防止破裂，使其自行 吸收。 b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 必剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。压疮的护理n溃疡期对于溃疡和不可分期的压疮先清创，必要时 送检分泌物培养，选用合适的护理产品压疮的预防一、间接性解除压力1、翻身动作轻柔大于30度 枕头支撑2、保护骨隆突处和支持身体空隙处3、使用适当的护具压疮的预防二、避免潮湿及排泄物的刺激 1、保持皮肤清洁干燥 2、及时清理排泄物 3、使用护肤用品压疮的预防三、加强营养进食高热量，高蛋白、高维生素、易消化化得食物不能经口进食 肠内营养肠外营养根据病人情况不合适的血制品压疮的预防四、正确使用石膏 、绷带及夹板固定 ：松紧要适度，衬 垫应平整。观察局 部皮肤和肢端皮肤 颜色改变的情况。压疮的预防间歇充气床垫康惠尔泡沫敷料康惠尔减压贴伤口的湿性愈合理论n1、保持湿润，有利于坏死组织的溶解 2、维持创面局部微循环的低氧状态 3、促进多种生长因子的释放 4、无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次 机械性损伤5、保护创面的神经末梢，减轻疼痛
