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1、ST段抬高心肌梗死:诊断,治疗和指南解读 ST-segment Elevation Myocardial Infarction: Diagnosis, Management and Guidline中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.PresentationST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断nSTAMI:指因斑块 破裂, 冠脉血栓闭塞,致急性心肌坏死n及时正确诊断最重要
2、n国际诊断标准：2/3条件典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常n临床表现: 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解;n ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。n临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。AMI的特殊表现n以心衰肺水肿为首发表现大缺血，小梗死n以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm,见于心肌梗死初起.n以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HRn以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断n主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化n心绞痛胸痛30
3、 ,含NTG未恢复者；n 年龄12hr，只要有胸痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；n同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌n老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字n溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。 对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题n再通率低: TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050n禁忌症: 适合溶栓者仅50左右n出血并发症: 消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%新型溶
4、栓剂r-PA(Reteplase)ntPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase) n葡激酶(Staphylokinase)n尿激酶原（Pro-UK）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点n溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%）60 TIMI III级血流率高（50-55%对4045）n90 再通率与rt-PA相当（80-85%）n出血并发症与rt-PA相当n目前，国内有葡激酶（国产），已做完大规模临床试验nn-PA（国产）也已做大规模临床试验小剂量溶栓PTCA联合
5、疗法n结合溶栓和PTCA的优点: 使再通率90%, TIMI III级血流率80nPACT研究tPA50mg 开通率 60Placebo (造影） 34挽救性PTCA TIMI III级 77直接PTCA 血流率 79nSpeed研究：62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%急诊PCI优点：n 冠脉再通率高，约90；n TIMI III级血流率高达85；n 再闭率很低；n 无出血并发症；n 禁忌症很少。 缺点：n 需要一定条件设备和一组专业人员 ；n 难以普及到基层医院。药物治疗n 硝酸酯n -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用n ACEI、ARBSn 抗血小板、抗凝n 镁制剂、钙拮抗
6、剂：必要时使用n G-I-K：可用可不用，最好不用n 降脂药: 他丁类低血压n多见于AMI早期，下壁MI多见；n原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、气胸、肺栓塞等；n急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 可重复一次；多巴胺：3-5g/kg/min ivgtt升压；血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；n表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干 、湿罗音；n床旁X线片：肺水肿征象；n治疗原则PCWP，SV和CO；n用药：利尿、扩血管、强心剂。急性左心衰肺水肿的治疗措施n取坐位，减少回心血量
7、n吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症n吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量50mmHg，Po218mmHg；n治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。用药n升压药：多巴胺5-10g/kg/min维持血压，是维持生命的前 提，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂 量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；n扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，10 -40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加组织灌注。 临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升 ，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正 ； IA
8、BPn可SV和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定 血液动力学。n一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能 改善心源性休克的预后。 PCI或溶栓n 若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。机械并发症n包括: 心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；n表现: 突然出现或加重心衰、心源性休克；可闻及新出现的心脏杂音；左室游离壁破裂: 突然死亡，伴ECG电机械分离 ；n治则: 升压药IABP下行CABG修补术； MI后心绞痛n系不稳定性心绞痛n应积极救治； 再梗塞（或梗塞延展）n不管是原部位与否，只要胸痛伴ST段，首选溶栓或急诊PCI。梗塞恢复期（出院前）治
9、疗n 冠脉左室造影（应当或必须做）n 血运重建治疗 PTCA支架植入CABG，行室壁瘤切除或心室减容术n 降脂治疗（他丁类）左室冠脉造影n必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进 一步治疗提供科学依据t冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗t冠脉狭窄70，PTCA支架植入t左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计PTCA难以成功） CABGt室壁瘤 手术切除心室减容冠脉血运重建(Revascularization)n患者得益tIRCA：AP、ReMI风险MI区功能恢复，预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80t非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险t大室壁瘤: 切除术后心室减容，预
10、防心室重构和心衰n否则，患者有如下风险uIRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MIuIRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心 衰产生u非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、 扩大、心衰形成uLM：有猝死可能u大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生n因此，为了患者的彻底康复减少Re-MI致心源性休克或猝死的风险，uAMI恢复期: 必须做CAALVG，并行血运重建（PTCACABG）u最佳时机: 早或晚些好? 晚些好.至少两周(PCI)或两月 (CABG). 2004年ACC/AHA STEMI指南n再灌注治疗目标：应在发病120内完成溶栓：应在30内开始（door to-h
11、eedle tuise30）PCI：应在90内完成（door to-telloon time 90）主张：应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI强调：越快越好，争分夺秒，不得怠慢！时间就是心肌，就是生命，不得耽搁！n依据：大量循证医学证据（研究结果）AntmanAntman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.原发PCI优于溶栓治疗 （ meta-analysis n=7739）n急性期预后（4-6 Ws）死亡率： 9.3% VS
12、7.0% P=0.0002非致命再梗： 6.8% VS 2.5% P0.0001脑卒中： 2.0% VS 1.0% P=0.0004总终点： 14.5% VS 8.2% P 0.0001缺血复发： 21% VS 6% P 0.0001n远期预后（6-18Ms）死亡率： 12.8% VS 9.6% 非致命心梗： 10% VS 4.8% 联合终点（加卒中）： 19% VS 12% 缺血复发： 39% VS 22% P 0.0001Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20STEMI 晚期（12hrs）PCI： 有益或有害，一样？nDECOPI 研究（n=212）
13、nTOAT Trial 结果：PCI 在重构方面有害nOAT Trial：ongoingn尚未取得共识 First AMIFirst AMI，25:1009-1013De Luca G,et al. Eur Heart J 2004;25:1009-1013De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. Circulation 2004;109:1223-1225186-186-图图Nallamothu BK, et al.Am J Cardiol 2004;94:772-774PCI理想时间和措施？n发病PCI：90n急诊不能耽搁,尽快进导管室n发病3hrs 者，首选 PCIn只有在 PCI 耽搁很长时间（2-3小时）时，才考虑行溶栓治疗n溶栓剂应选择第二、三代高效者STEMI的再灌注治疗:争分夺秒n病人及家属耽误: 宣教和沟通n转运途中耽误: 完善城市急救系 统流程n医院急症室耽误: 完善绿色通道流程(同时准备各项工作)n介入导管室耽误: 作为绿色通道整体工作
