ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读

上传人:油条 文档编号:48450091 上传时间:2018-07-15 格式:PPT 页数:54 大小:953KB
返回 下载 相关 举报
ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读_第1页
第1页 / 共54页
ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读_第2页
第2页 / 共54页
ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读_第3页
第3页 / 共54页
ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读_第4页
第4页 / 共54页
ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读_第5页
第5页 / 共54页
点击查看更多>>
资源描述

《ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ST段抬高心肌梗死诊断、治疗和指南解读(54页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。

1、ST段抬高心肌梗死:诊断,治疗和指南解读 ST-segment Elevation Myocardial Infarction: Diagnosis, Management and Guidline中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.PresentationST抬高型急性心肌梗塞(STEMI)的诊断nSTAMI:指因斑块 破裂, 冠脉血栓闭塞,致急性心肌坏死n及时正确诊断最重要

2、n国际诊断标准:2/3条件典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常n临床表现: 持续胸痛30 ,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白,含NTG 1-2不缓解;n ECG: 前壁、下后壁导联ST或CLBBB,即可确诊。n临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时.只有症状或ECG不典型时,方有参考价值。AMI的特殊表现n以心衰肺水肿为首发表现大缺血,小梗死n以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm,见于心肌梗死初起.n以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HRn以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓AMI的鉴别诊断n主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈,无ECG变化n心绞痛胸痛30

3、 ,含NTG未恢复者;n 年龄12hr,只要有胸痛,ST即应溶栓,因发病时间不一定是完全闭塞的时间;n同部位再梗塞:只要胸痛ST ,也要溶栓,因有大量存活心肌n老年人溶栓(70岁):对高危患者(如广泛前壁、休克),也应试溶,否则死亡率太高,但有1-2颅内出血的并发症,应让家属了解并签字n溶栓剂的选择:根据病情高危与否,及费用情况来定。 对年轻的高危患者,费用不是问题时,应首选r-tPA溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题n再通率低: TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050n禁忌症: 适合溶栓者仅50左右n出血并发症: 消化道出血1-2,颅内出血0.5-1%新型溶

4、栓剂r-PA(Reteplase)ntPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase) n葡激酶(Staphylokinase)n尿激酶原(Pro-UK)或称:重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂(Saruplase)t-PA及其缺失变异体的结构特点新型溶栓剂的特点n溶栓再通迅速,60 再通率高(80%对60%)60 TIMI III级血流率高(50-55%对4045)n90 再通率与rt-PA相当(80-85%)n出血并发症与rt-PA相当n目前,国内有葡激酶(国产),已做完大规模临床试验nn-PA(国产)也已做大规模临床试验小剂量溶栓PTCA联合

5、疗法n结合溶栓和PTCA的优点: 使再通率90%, TIMI III级血流率80nPACT研究tPA50mg 开通率 60Placebo (造影) 34挽救性PTCA TIMI III级 77直接PTCA 血流率 79nSpeed研究:62(n323)患者溶栓者行介入治疗,成功率88%急诊PCI优点:n 冠脉再通率高,约90;n TIMI III级血流率高达85;n 再闭率很低;n 无出血并发症;n 禁忌症很少。 缺点:n 需要一定条件设备和一组专业人员 ;n 难以普及到基层医院。药物治疗n 硝酸酯n -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用n ACEI、ARBSn 抗血小板、抗凝n 镁制剂、钙拮抗

6、剂:必要时使用n G-I-K:可用可不用,最好不用n 降脂药: 他丁类低血压n多见于AMI早期,下壁MI多见;n原因:迷走神经过度反射(Bezold-Jarisch反射)低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、气胸、肺栓塞等;n急救:啊托品:0.5-1mg IV, 5-10 可重复一次;多巴胺:3-5g/kg/min ivgtt升压;血压很低者(2.2L/min/m2, PCWP18mmHg);n表现为呼吸困难,不能平卧,面色苍白、出汗和肺部干 、湿罗音;n床旁X线片:肺水肿征象;n治疗原则PCWP,SV和CO;n用药:利尿、扩血管、强心剂。急性左心衰肺水肿的治疗措施n取坐位,减少回心血量

7、n吸氧:高流量或面罩给氧,纠正低氧血症n吗啡:为首选,3-5mg IV,5-10 可重复,总量50mmHg,Po218mmHg;n治则是升压、CO和组织灌注和降低PCWP。用药n升压药:多巴胺5-10g/kg/min维持血压,是维持生命的前 提,必要时可静推5-10mg,可重复,偶而需要使用超大剂 量如2000 g/min(30 g/kg/min),方能维持血压;n扩血管:首选硝普钠,也可用NTG,应从小剂量开始,10 -40 g/min,可SV和CO,降低PCWP,增加组织灌注。 临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后,血压回升 ,脉搏变得有力,末梢微循环大大改善,酸中毒得以纠正 ; IA

8、BPn可SV和CO 10-20,增加冠脉灌注,从而可改善或稳定 血液动力学。n一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能 改善心源性休克的预后。 PCI或溶栓n 若能使IRCA有效再通,可使病死率降低至40-50%。机械并发症n包括: 心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂;n表现: 突然出现或加重心衰、心源性休克;可闻及新出现的心脏杂音;左室游离壁破裂: 突然死亡,伴ECG电机械分离 ;n治则: 升压药IABP下行CABG修补术; MI后心绞痛n系不稳定性心绞痛n应积极救治; 再梗塞(或梗塞延展)n不管是原部位与否,只要胸痛伴ST段,首选溶栓或急诊PCI。梗塞恢复期(出院前)治

9、疗n 冠脉左室造影(应当或必须做)n 血运重建治疗 PTCA支架植入CABG,行室壁瘤切除或心室减容术n 降脂治疗(他丁类)左室冠脉造影n必要性:了解冠脉解剖和心功能状态,为进 一步治疗提供科学依据t冠脉狭窄60%,服药,降脂治疗t冠脉狭窄70,PTCA支架植入t左主干病变、多支病变(至少一支为100,估计PTCA难以成功) CABGt室壁瘤 手术切除心室减容冠脉血运重建(Revascularization)n患者得益tIRCA:AP、ReMI风险MI区功能恢复,预防心室重构和心衰闭塞病变成功率高达80t非IRCA:消除隐患,降低ReMI产生心源性 休克的风险t大室壁瘤: 切除术后心室减容,预

10、防心室重构和心衰n否则,患者有如下风险uIRCA严重狭窄:有心绞痛发作,Re MIuIRCA闭塞:梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心 衰产生u非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、 扩大、心衰形成uLM:有猝死可能u大室壁瘤:心室重构心脏扩大、心衰产生n因此,为了患者的彻底康复减少Re-MI致心源性休克或猝死的风险,uAMI恢复期: 必须做CAALVG,并行血运重建(PTCACABG)u最佳时机: 早或晚些好? 晚些好.至少两周(PCI)或两月 (CABG). 2004年ACC/AHA STEMI指南n再灌注治疗目标:应在发病120内完成溶栓:应在30内开始(door to-h

11、eedle tuise30)PCI:应在90内完成(door to-telloon time 90)主张:应将患者尽快转运到有条件医院行急诊PCI强调:越快越好,争分夺秒,不得怠慢!时间就是心肌,就是生命,不得耽搁!n依据:大量循证医学证据(研究结果)AntmanAntman EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. EM, et al.Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636.原发PCI优于溶栓治疗 ( meta-analysis n=7739)n急性期预后(4-6 Ws)死亡率: 9.3% VS

12、7.0% P=0.0002非致命再梗: 6.8% VS 2.5% P0.0001脑卒中: 2.0% VS 1.0% P=0.0004总终点: 14.5% VS 8.2% P 0.0001缺血复发: 21% VS 6% P 0.0001n远期预后(6-18Ms)死亡率: 12.8% VS 9.6% 非致命心梗: 10% VS 4.8% 联合终点(加卒中): 19% VS 12% 缺血复发: 39% VS 22% P 0.0001Keeley EC et al. Lancet 2003; 361:13-20STEMI 晚期(12hrs)PCI: 有益或有害,一样?nDECOPI 研究(n=212)

13、nTOAT Trial 结果:PCI 在重构方面有害nOAT Trial:ongoingn尚未取得共识 First AMIFirst AMI,25:1009-1013De Luca G,et al. Eur Heart J 2004;25:1009-1013De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:991-997De Luca G,et al. Circulation 2004;109:1223-1225186-186-图图Nallamothu BK, et al.Am J Cardiol 2004;94:772-774PCI理想时间和措施?n发病PCI:90n急诊不能耽搁,尽快进导管室n发病3hrs 者,首选 PCIn只有在 PCI 耽搁很长时间(2-3小时)时,才考虑行溶栓治疗n溶栓剂应选择第二、三代高效者STEMI的再灌注治疗:争分夺秒n病人及家属耽误: 宣教和沟通n转运途中耽误: 完善城市急救系 统流程n医院急症室耽误: 完善绿色通道流程(同时准备各项工作)n介入导管室耽误: 作为绿色通道整体工作

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 行业资料 > 其它行业文档

电脑版 |金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号