产后出血预防与处理指南2014

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1、产后出血预防与处理指南(2014) 解 读作者：妇产科学分会产科学组解读：哈医大一院 林义家 产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因 。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避 免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和 正确处理。妇产科学分会产科学组已 于2009年制定并发表了产后出血预防与处理指 南（草案），对指导产后出血的临床诊治工作 、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用 。近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新 的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。妇产科学分会产科学组组织专家 进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推 出了产后出血预防与处理指南（2014）。本 指南在产

2、后出血预防与处理指南（草案）的 基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科 联盟（ FIGO）、加拿大、美国和英国关于产后 出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据 ，并结合国内外有关的临床经验， 旨在规范和指 导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。主要内容 产后出血的原因及其高危因素 产后出血的定义与诊断 产后出血的预防 产后出血的处理 产后出血的防治流程 齐齐哈尔医学院附属三院产科 王艳产后出血的原因及其 高危因素产后出血的四大原因 子宫收缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包 括各种病因和高危因素，见表1。 原因或病因对应的高危

3、因素 子宫收缩乏力 全身因素 药物 产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或 精过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制 剂等急产、产程延长或滞产、试产失败 等 子痫前期等 胎膜破裂时间长 、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等 原因或病因对应的高危因素产道损伤 子宫颈、阴道或会 阴裂伤 剖宫产子宫切口延 伸或裂伤子宫破裂 子宫体内翻急产、手术产、软产道弹性 差、水肿或瘢痕形成等胎位 不正、胎头位置过低等子宫手术史 多产、子宫底部胎盘、第三 产程处理不当 原因或病因对应的

4、高危因素胎盘因素 胎盘异常 胎盘、胎膜残留多次人工流产或分娩史、子宫 手术史、前置胎盘 胎盘早剥、胎盘植入、多产、 既往有胎盘粘连史原因或病因对应的高危因素凝血功能障碍 血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC 遗传性凝血功能疾病、血小板减少 症 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞、度胎盘早剥、死 胎滞留时间长 、重度子痫前期及 休克晚期 所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但 有一种或多种高危因素者更易发生。 值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血 压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小 的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标 准，也会出现严重的病理生理改变。产后出血的定义与诊断 产后出血是指胎儿娩出后

5、24 h内，阴道分娩 者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量 1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子 宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要 外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重 产后出血。 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确 的测量和估计。 错误低估将会丧失抢救时机。 突发大量的产后出血易得到重视和早期诊 断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易 被忽视。 出血量的绝对值对不同体质量者临床意义 不同，因此，最好能计算出产后出血量占 总血容量的百分比。 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕 期体质量(kg)x7%(

6、1+40%)，或非孕期体 质量(kg)x10%。常用的估计出血量的方法 (1)称重法或容积法； (2)监测生命体征、尿量和精神状 态；(3)休克指数法 休克指数=心率收缩压(mm Hg)，见表2；(4)血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g/L，出血量400500 ml 。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得 注意的是，出血速度也是反映病情轻重的 重要指标。重症产后出血情况包括： 出血速度150 ml/min; 3h内出血量超过总血容量的50%： 24h内出血量超过全身总血容量。 产后出血的预防 （一）加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出 血

7、的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前 置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有 输血和抢救条件的医院分娩。 （二）积极处理第三产程 积极正确地处理第三产程能够有效降低产 后出血量和产后出血的危险度，为常规推 荐（I级证据）。 1.预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重 要的常规推荐措施，首选缩宫素。 应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异 常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿 娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中 以100150 ml/h静脉滴注或缩宫素10 U肌 内注射。 预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩 宫素 其半衰期长(4050 min)，起效快(2 min)， 给药简便，100

8、g单剂静脉推注可减少治疗 性宫缩剂的应用，其安全性与缩宫素相似 。 如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱 或米索前列醇。 2.延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带： 最新的研究证据表明，胎儿娩出后13 min 钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅 在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的 情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带 （I级证据）。控制性牵拉脐带以协助胎盘 娩出并非预防产后出血的必要手段，仅在 接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选 择性使用（I级证据）。 3.预防性子宫按摩： 预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预 防性子宫按摩来预防产后出血（I级证据） 。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底 ，了解

9、子宫收缩情况。产后2h，有高危因 素者产后4h是发生产后出血的高危时段， 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化， 产妇并应及时排空膀胱。 产后出血的处理 一、一般处理 在寻找出血原因的同时进行一般处理，包 括向有经验的助产士、上级产科医师、麻 醉医师等求助，通知血库和检验科做好准 备； 建立双静脉通道，积极补充血容量； 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给 氧； 监测出血量和生命体征，留置尿管，记录 尿量； 交叉配血； 进行基础的实验室检查（血常规、凝血功 能、肝肾功能等）并行动态监测。 二、针对产后出血原因的处理 （一）子宫收缩乏力的处理 1.子宫按摩或压迫法 2.应用宫缩剂 3.止血药物 4

10、.手术治疗 二、针对产后出血原因的处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况 、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因 进行积极处理。 （一）子宫收缩乏力的处理 1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压， 按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收 缩状态为止，应配合应用宫缩剂。 2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线 药物。 治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或 子宫颈注射，以后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注 ，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约 80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(16min) ，

11、故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应 用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速静 脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或 ）心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限 制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24 h总量 应控制在60 U内。 (2)卡贝缩宫素： 使用方法同预防剖宫产产后出血。 (3)卡前列素氨丁三醇： 为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2） ，能引起全子宫协调强有力的收缩。用法 为250g深部肌内注射或子宫肌层注射， 3 min起作用，30min达作用高峰，可维持 2h；必要时重复使用，总量不超过2 000g 。哮喘、心脏病和青光眼

12、患者禁用，高血 压患者慎用； 副反应常见的有暂时性的呕 吐、腹泻等。 (4)米索前列醇： 系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力收缩 ，在没有缩宫素的情况下也可作为 治疗子宫收缩 乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前 列醇200600g顿服或舌下给药。但米索前列醇 副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升 高较常见；高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾 上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏 体质者禁用。 (5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡 前列甲酯栓（可直肠或阴道给药，偶有一 过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失 ）以及麦角新碱等。 3.止血药物： 如果宫缩剂止血失败，或者出血

13、可能与创 伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用 氨甲环酸，其具有抗纤维蛋白溶解的作用 ，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，ld用量为 0.752.00g。 4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根 据患者情况和医师的熟练程度选用下列手 术方法。 如合并凝血功能异常，除手术外 ，需补充凝血因子等。 (1) 宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱 条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊 压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞 。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫 底高度、生命体征变化等，动态监测血红 蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血， 水囊或纱条放置2448 h后取出，注意预防 感染。 (2)子宫压迫缝

14、合术：最常用的是B-Lynch缝 合术，适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和 凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫 缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试 用两手加压，观察出血量是否减少以估计B -Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可 吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报 道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能 ，应掌握手术适应证。除此之外，还有多 种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。 (3)盆腔血管结扎术： 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫 血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其 是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的 出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫 切口撕裂而局部止血困难者。 推荐实

15、施3步血管结扎术法：即双侧子宫动 脉上行支结扎；双侧子宫动脉下行支结扎 ；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆 底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子 宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、 腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血， 结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉， 必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致 严重的盆底出血。 (4)经导管动脉栓塞术 ( transcatheter arterial embolization，TAE) ：此方法适用于有条件的医院。适应证： 经保守治疗无效的各种难治性产后出血（ 包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素 等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生 命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有 其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和 凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 (5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方 法无效者。一般为子宫次全切除术，如前 置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全 切除术。操作注意事项：由于子宫切除时 仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹 、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平 以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿 管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可 用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功 能障碍。 （二）产道损伤的处理 充分暴露手术视野，在良好照明下，查明 损伤部位，注意有无多处损伤，