中西医结合治疗 不孕症

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1、中西医结合治疗不孕症中国中医科学院广安门医院 郭永红概念不孕症：有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕一 年未受孕。原发不孕：婚后未避孕而从未妊娠者，中医 称“无子”。继发不孕：曾有过妊娠，包括足月妊娠、流 产、异位妊娠、葡萄胎等，但此后未能再怀 孕。中医称“断绪”。 概念具备正常生殖功能的男女，婚后有正常性生 活，未避孕，一般一年内怀孕约60%；两年 内怀孕约80%；三年内怀孕约90%。正常生育的条件有足够数量和活动能力的正常成熟精子；精子能通过宫颈口上行入宫腔进入输卵管；卵巢能产生正常成熟的卵子排出卵巢；卵子能进入输卵管内与精子相遇受精；受精卵开始发育下行进入宫腔植入子宫内膜 ；在卵巢分泌足

2、量的激素下生长发育为胚胎。女性不孕的原因一、输卵管性不孕：1.感染：盆腔炎、盆腔结核等 输卵管粘连阻塞、形态或蠕动功能异常。2.子宫内膜异位症 输卵管解剖结 构的扭曲异常。女性不孕的原因二、无排卵性不孕：1.多囊卵巢综合症（PCOS）：2.卵巢早衰：FSH 40.3.下丘脑性腺功能不全：过度锻炼、减肥导 致的闭经。女性不孕的原因三、子宫内膜异位症：EM患者20%30%伴有不孕。一般认为严重的子宫内膜异位症影响生育功 能，主要影响拾卵和卵子转运。腹腔镜检查是本病的“金标准”。不孕症的临床诊断1.病史：2.辅助检查：排卵功能相关检查：BBT、血清激素水平测定、 LH试纸、阴道B超监测排卵、子宫内膜

3、活检。3.输卵管检查：通液或造影。4.宫腔镜、腹腔镜检查：5.免疫因素检查:抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等 。女性不孕症中医治疗病因病机主要是肾虚、肝气郁结、痰湿内阻 ，瘀滞胞宫。治疗重在肝脾肾三脏的功能协调正常。 无排卵性不孕一、调经种子，补肾为要 景岳全书妇人规云“女人以血为主，血旺则经 调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。肾藏精、主生殖。胞络者系于肾，胞宫通过胞络 与肾相连，胎之成与安否亦依赖肾精之充足和肾 气之旺盛。 现代研究亦证明，补肾药可提高垂体的反应性和 卵巢内激素受体水平，同时调节卵泡发育和促进 排卵，可使排卵功能障碍恢复正常。 无排卵性不孕治则：补肾以填补精血为主，佐以助阳之品，

4、取“滋水更当 养火”之意。重视中药序贯疗法：促卵泡发育 促排卵 促黄体功能 调节血量辩证论治：1.肾气虚证：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕 耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长；舌淡，苔薄，脉 沉细，两尺尤甚。治法：补肾填精、温养冲任。无排卵性不孕方药：“六味地黄汤”加减熟地30、菟丝子30、淮山药30、山萸肉20、当归10、白芍15、丹参 20、茯苓15、巴戟天30、补骨脂20等。中药周期序贯法：卵泡期：滋养肝肾精血、阴长阳消：上方加：女贞子30、鸡血藤30、北沙参20、枸杞子20、紫河车10。排卵期：重阴转阳、阳气内动：上方加：羌活10、红花10、枳壳12、肉桂5、茺蔚子

5、15。黄体期：温润脾肾、阳长阴消：上方加：覆盆子20、仙灵脾30、炒杜仲15、川断30。月经期：养血活血通经：上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。无排卵性不孕2.肾阳虚证：婚久不孕，月经迟发，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠 ，小腹冷感，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良；头 晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或环唇 黯；舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治法：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮加减。肉桂5、附子10、巴戟天30、补骨脂20、菟丝子30、炒杜 仲15、炒白术20、山药30、当归10、白芍15、丹参20。无排卵性不孕中药周期序贯法：卵泡期：温养精血，补

6、养冲任为主：上方加：女贞子15、鸡血藤30、黄精20、熟地30、枸杞子20。排卵期：重阴转阳、阳气内动：上方加：羌活10、红花10、枳壳12、仙茅10、茺蔚子15。黄体期：温润脾肾、阳长阴消：上方加：覆盆子20、仙灵脾30、川断30、肉苁蓉30。月经期：养血活血通经：上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。无排卵性不孕二、情志不调，肝郁不孕：中医认为“女子有余于气，不足于血”。 肝藏血，有余之血下注血海。主疏泄，肝的疏泄功能正常 ，血海能按时满溢，月经正常来潮。当今女性工作压力大、事繁而伤神，若多年不孕，或自身 年龄较大，加之家庭环境及周围舆论压力，以致情志不畅 、肝失

7、疏泄、气机郁结，肝郁不孕。 无排卵性不孕肝气郁结证：婚久不孕，月经延期，量多少不定，或经期腹痛，或经前 烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息；舌黯红或 舌边有瘀斑，苔薄，脉弦细。治法：疏肝解郁，理血调经。方药：“逍遥散”加减。柴胡10、当归10、白芍15、炒白术15、茯苓10、党参15 、丹参20、香附15。无排卵性不孕中药周期序贯法：卵泡期：温养精血，补养冲任为主：上方加：女贞子30、鸡血藤30、熟地30、枸杞子20、山萸肉20。排卵期：重阴转阳、阳气内动：上方加：羌活10、红花10、枳壳12、肉桂3、茺蔚子15。黄体期：温润脾肾、阳长阴消：上方加：覆盆子20、仙灵脾30、补骨脂20、巴

8、戟天30、菟丝子30。月经期：养血活血通经：上方加：川牛膝15、月季花12、泽兰12、益母草15、赤芍15。无排卵性不孕三、脾失健运，痰湿不孕：朱丹溪首先提出“痰湿壅滞、脂膜闭塞子宫，可致不孕”。多囊卵巢综合征(PCOS) 患者的闭经、不孕、形体肥胖等 代谢障碍，正符合“痰湿不孕”的临床特征。无排卵性不孕多囊卵巢综合征（pcos）：是以持续无排 卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要临床 特征。临床表现：月经失调、闭经、不孕、多毛、 痤疮、肥胖、黑棘皮症和卵巢多囊性改变等 。无排卵性不孕病因病机：“脾虚不运，痰湿阻滞”是多囊卵巢综合征肥 胖之根本。中医认为脾主运化水湿，若脾失健运，痰湿 内生或平素

9、饮食不当嗜膏粱厚味伤及脾胃， 则其痰湿内生，湿浊流注冲任，壅塞胞宫可 致月经失调、不孕；痰浊壅盛，充溢肌肤， 可见形体肥胖。 无排卵性不孕痰湿内阻证：婚久不孕，多自青春期即形体肥胖，经行延后，甚或闭经 ，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色 晄白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，行滞调经。方药：苍附导痰丸加减。茯苓20、清半夏10、陈皮10、苍术15、香附15、胆南星9 、枳壳10、神曲10。无排卵性不孕中药周期序贯法：卵泡期：温养精血，补养冲任为主：上方加：鸡血藤30、熟地30、枸杞子20、山萸肉20、紫河车10。排卵期：重阴转阳、阳气内动：上方加：羌活10、红花10、枳壳

10、12、仙茅10、茺蔚子15。黄体期：温润脾肾、阳长阴消：上方加：覆盆子20、仙灵脾30、肉苁蓉30、巴戟天30、菟丝子30。月经期：活血、利水通经：上方加：川牛膝15、瞿麦20、泽兰12、生山楂30、益母草15、赤芍 15、车前子20。无排卵性不孕若卵巢明显增大，加穿山甲、生牡蛎 、鸡内金等以软坚散结；若腰痛甚者，加杜仲、续断等；若兼见烦躁易怒、口苦咽干、大便秘 结瘀而化热或痰郁化热之象者，加柴 胡、丹皮、栀子等； 若溢乳，加炒麦芽； 多毛、痤疮加龙胆草、白芍、熟大黄 等。输卵管性不孕输卵管阻塞是不孕症最常见的因素，据统计 约占不孕的3035%。 盆腔炎导致局部粘连，管腔堵塞；或使输卵 管伞端

11、卵巢周围形成炎症粘连，使输卵管伞 不能将排出的卵胞输入输卵管，从而影响受 孕。子宫内膜异位、盆腔手术后引起腹膜粘连使 输卵管伞端粘连，使卵子不能被摄入输卵管 内，亦可造成不孕。输卵管性不孕输卵管阻塞的主要是瘀血阻滞胞宫，导致冲 任二脉不通；活血化瘀通络是主要的治疗法 则。少腹为肝经循行部位，灵枢经脉云“肝 足厥阴之脉抵小腹、夹胃、属肝。”故 临床常选用行气活血而入肝经的药物。输卵管性不孕瘀滞胞宫证：婚久不孕，月经多推后或月经周期正常，经来腹痛，甚或 呈进行性加剧，量少或多，色紫黯，有血块，块下痛减。 有时经行不畅，甚或漏下不止，或经间出血。或肛门坠胀 不适，性交痛；舌质紫黯，或舌边有瘀斑，脉弦

12、或细涩。治法：活血化瘀、通络散结。方药： 自拟“化瘀通络方”：柴胡10、赤芍15、制香附15、丹参20、皂角刺15、夏枯 草15、路路通15、苏木12、王不留行15、荆芥穗10、莪 术12等。输卵管性不孕若瘀热互结：加红藤15、败酱草20；若寒瘀凝滞：加桂枝10、小茴香10、乌药10、荔 枝核15、橘核15、吴茱萸5等。兼痰湿者，加陈皮10、清半夏10、白芥子10等。输卵管性不孕外治法：热敷：根据输卵管造影判定输卵管阻塞部位， 将小茴香30g（研碎）和沉香粉3g入药渣并搅拌 均匀后，放入自制的布袋中，外敷患侧腹部，以 改善局部血液循环，促进粘连的组织软化并吸收 。中药保留灌肠法：每晚一次，经期

13、停用。使药 物在直肠内吸收，药物直达病所，促进炎症消散 。 输卵管性不孕需要注意的问题：经期用活血通经药是关键，病邪可以随经血下 而解。输卵管阻塞要注意输卵管自身蠕动能力的正常 与否，意义至重。月经干净后采用活血通络佐以育肾，一方面改 善输卵管局部血液循环，促使粘连松解，另一方 面还可以达到促使排卵，促进恢复输卵管本身蠕 动功能达到改善结构变化的目的，临床才能取得 好的疗效。免疫性不孕近年发现不孕症中2040% 是由于免疫原因引 起的。免疫性不孕症患者，其夫妇双方各项不孕症检查 指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。如：抗精子抗体； 抗子宫内膜抗体； 抗卵巢抗体； 抗心磷脂抗体； 抗绒毛膜促性腺

14、激素抗体。 免疫性不孕病因病机：肾虚血瘀是免疫性不孕的主要病因。内经曰“肾生骨髓”，“其充在骨”。中医学中“髓”包括了 骨髓和脊髓等。现代医学认为骨髓是中枢免疫器官，是免 疫活性细胞的发源地及分化成熟的微环境，在免疫应答及 免疫调节过程中起重要作用，因而认为肾为免疫之本。肾精为生殖发育之源泉。若先天肾气不足，精血亏虚，致 肾虚难以受孕；若湿热邪毒，乘机内侵胞宫冲任，影响气 血畅行，致气滞血瘀，瘀阻冲任胞脉，冲任不得相资，则 不能摄精成孕。免疫性不孕治疗：补肾填精、化瘀解毒。方药：自拟方熟地黄30、菟丝子30、仙灵脾30、枸杞子20、生黄芪30 、连翘15、金银花15、赤芍15、丹参20、香附1

15、5、川牛 膝10。菟丝子、仙灵脾、熟地黄、枸杞子补肾滋肾、调理冲任；生黄芪扶助正气，托邪外出；连翘、金银花清热燥湿，泻火解毒；丹参养血活血，行血中之滞；赤芍、香附活血化瘀、理气 开郁；川牛膝性善下行，有引血下行及引药直达病所之功 。 免疫性不孕中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子30、鸡血藤30、北沙参20、山萸 肉20。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活10、红花10、枳壳12、茺蔚子15。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子20、补骨脂20、巴戟天30、仙茅 9。 月经期：养血活血通经： 上方加：月季花12、泽兰12、益母草15、茜草15 。免疫性不孕对于抗精子抗体阳性患者，除了中药内服之 外，配合我院自制的中药11号粉以活血清 热，进行阴道上药，有抑制抗精子抗体，使 其转阴功效。子宫内膜异位症概念：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子 宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的 一种疾病。盆腔子宫内膜异位症卵巢子宫内膜异位（巧克力囊肿）：好发部 位子宫内膜异位症病因病理：1、种植学说2、淋巴静脉播散学说3、免疫学说4、影响因素：遗传倾向、压力、环境污染