食管胃底静脉曲张套扎硬化治疗进展

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1、食管胃底静脉曲张内镜介入治 疗的进展食管胃底静脉曲张及其破裂出血 是门脉高压症的最严重的并发症之 一，是造成病人死亡最主要的原因 ，病死率高达40%50%，关于治疗 方法的选择仍是医学研究探索的热 点。从外科到内科、内窥镜治疗， 近年均有长足的发展。一、传统的外科手术治疗方法 门一体静脉分流术全门体静脉分流术（TPSS）：优点，能 显著降低门脉压力，止血成功率高。缺 点：肝脏丧失了门静脉血供，使肝功能 进一步恶化，术后肝性脑病发生率增高 。 部分门体静脉分流术（PPSS）：外周型 分流术：脾肾、脾腔、肠腔静脉分流术 。选择性门体静脉分流术二、TIPS近年来，经颈静脉肝内门一体分流术（ TIPS

2、）作为治疗门静脉高压症新的介入 治疗技术应用于临床，以创伤性小，适 应证广，疗效与外科分流相仿，全球已 行TIPS约3000余例。经多年来的临床随 访观察证明，TIPS是控制和预防食管胃 底静脉曲张破裂出血的较好的方法之一 ，但需严格掌握适应证和禁忌证。TIPS目前存在问题关于分流道的大小：分流道过小，不能达到 降压目的，分流道过大则影响肝灌注，诱发肝 性脑病等，目前仍沿用分流道810mm的口径 。 支架内膜增长引起分流道狭窄影响中远期疗 效。常规处理方法是用球囊扩张狭窄段再放置 一个内支撑架，保持有效通畅。 关于再出血的问题，现在一般行TIPS的同时 行胃冠状和胃短静脉栓塞术，防止再出血有一

3、 定的价值。 TIPS 术后少数可引起肝肺综合征的报告应引 起注意。三、止血药物只有暂时止血作用，但无消除静脉曲张 作用，易反复出血，副作用多，而价钱 昂贵。如生长抑素：如善得定、施他宁 ；垂体后叶素等，口服5%孟氏溶液、去 甲肾上腺素，凝血酶、心得安等。四、曲张阶段介入治疗食管胃底静脉曲张的急性出血止血、预 防再出血和术后再出血的治疗均首选用 内镜硬化剂和套扎治疗，不仅止血成功 率高，反复注射治疗，可使静脉曲张闭 塞消失(一)食管静脉曲张（EV）、胃 底静脉曲张（GV）硬化治疗1.经内镜食管静脉曲张硬化剂 注射治疗（EIS）（ 1）EIS的主要作用 （2）适应证： （3）术前准备； (4)

4、器械准备： (5) 操作方法: (6) 注射方法： (7) 时间间隔： (8) 疗程： (9) 术后处理（ 1）EIS的主要作用有硬化剂注射造成局部血管内皮损伤及 导致EV内血栓，形成机化阻断血流； 静脉周围组织粘连凝固坏死逐渐形成 纤维化，增加静脉的覆盖层。 静脉壁增厚，血管变硬。（2）适应证：急性食管静脉曲张破裂出血； 既往有食管静脉曲张破裂出血史； 外科手术后食管静脉曲张再出血者； 不适合手术者（3）术前准备对大量出血者可先行三腔两囊管压迫 止血，药物止血和输血、输液抗休克治 疗； 根据病人情况酌情应用降低门脉压药 物，如：垂体后叶素、生长抑素、善得 定、施他宁及其衍生物等。(4) 器械

5、准备：胃镜、硬化剂注射针、硬化剂（可选用 5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇）.(5) 操作方法:单纯内镜徒手操作法; 内镜末端附加气囊硬化剂注射; 硬化剂注射方法:有三种静脉旁、静脉 内或静脉旁+静脉内联合硬化法。(6) 注射方法：静脉内注射部位： 注射剂量:每点注射310ml为宜，99.5%酒精 血管内注射每个点0,51ml,总量24ml.亦可根 据静脉曲张程度酌情增减,总量不超过40ml,每 次注射48点为宜，如有针眼渗血可用5%孟氏 溶液或去甲肾上腺素等喷洒止血。注射完毕后 内镜下观察，无再出血后，万可退出胃镜。(7) 时间间隔：每次硬化剂治疗间隔时间 2周左右。 (8) 疗程：一般23次

6、硬化剂治疗，或直 至静脉曲张消失为止。(9) 术后处理：术后禁食2-4小时，以后可进流质，并注意休 息，严禁剧烈活动； 适量应用抗生素预防感染； 可吃些香油等软化大便，预防便秘或大便干 燥，大便干燥可清洁灌肠，防止腹腔压力过高 ； 酌情应用降低门脉高压药物，如奥曲肽或生 长抑素类；2.胃底静脉曲张组织黏合剂硬 化治疗组织黏合剂（Histoary1）是一种快速固化的水 样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反 应和硬化，能迅速闭塞血管和控制曲张静脉出 血，目前内镜医师多采用内镜注射治疗胃底静 脉曲张出血，优于其他硬化剂的效果。 国产的TH胶（一氰基丙稀酸酯），也是快速组 织黏合剂，在国内也应用于

7、临床。胃底静脉曲张组织黏合剂硬化 治疗 （1）操作方法： （2） 术后处理：同食管静脉曲张硬化疗法， 可适量用些抑酸药，如奥美拉唑静脉滴注等； （3） 并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉或 肺静脉栓塞 。多由于栓塞技术错误或用量过大 所致。综合国内外文献报道，组织黏合剂治疗 静脉曲张出血急症止血率可达100%，出血复发 率为6.1%-12.5%.内镜下食管静脉曲张套扎术 自1986年美国Stregman医生首次开展 内镜下套扎治疗食管静脉曲张，国内于 1991年开展此项工作。密集结扎法曲张 静脉消失快，并发症少，优于单纯硬化 治疗。.1.EVL治疗方法目前国内外EVL治疗方法比较多，有一 般结扎

8、法、密集结扎法及套扎+硬化。结 扎器材：单环结扎器、连环结扎器（五 环、六环、八环、十环）最常用的五环 及六环结扎器。l结扎法1次结扎5-6个点；北京、上海等 地医院密集结扎法，首次结扎8-21个点 ，平均11.23个点,；两次间隔4周,第二次 结扎10-12个点。EVL+EIS 一种先有一般结扎法,然后在两个结扎静脉球中 间行血管内硬化剂注射,每点注射5%鱼肝油酸 钠或1%乙氧硬化醇1-1.5ml，总剂量10ml左右 。 另一种先行硬化治疗，而后在两个硬化治疗点 之间行结扎治疗，均可成功。但是硬化治疗两 次以上再行套扎治疗困难，局部血管已形成纤 维化，不易吸起，而易引起粘膜下血球形成导 致出

9、血。应该先行套扎治疗静脉曲张消失后或 基本消失再行硬化治疗。2. EVL治疗效果l（1）单纯EVL 国内外已经大量临床资 料业已证实EVL的疗效是肯定的，EVL 不仅止血成功率高，与EIS无显著差异（ p0.05）,而且静脉曲张消失快、并失症 少。l其EVL治疗的机理是：硅橡胶圈结扎的 局部曲张静脉血流被阻断造成缺血性坏 死，形成急性无菌性炎症、浅溃疡以及 微小疤痕形成导致曲张静脉闭塞。EVL 治疗曲张静脉消失快尤其密集结扎法效 果更好，两次治疗（中度以上EV）90% 以上EV消失，而且并发症低于EIS。l国内张澍田和于中麟教授对22例EV患者 采用密集结扎法，第一次结扎8-21个点 ，平均1

10、1.32个点,第1次DEVL后静脉曲张 消失率为50%(11/22).l日本梅原氏等报道密集结扎法,对9例EV 患者平均19.9个点,首次结扎平均14.7个点 ,与同样相似病例9例Stiegman方法,平均结 扎9.6个点,首次平均5.7个点,治疗结束后1 个月复查胃镜,密集结扎组全部曲张静脉 完全消失,而一般法仅33.3%(3/9)曲张静脉 消失,两组无严重并发症.l本作者对704例食管静脉曲张患者行密集 结扎,首次结扎15-24个点,平均18.8个点, 两次治疗后静脉曲张消失率高达96.6%. 一般法曲张静脉消失率64.7%有非常显著 差异(p0.05),与国内外报道一致。以上提 示密集结

11、扎法优于一般结扎法。（2）EVL+粘膜层加固治疗方法:于贲门口齿状线上2cm开始,按原曲张静脉 顺时针的方向走行,粘膜下注射5%鱼肝油酸钠 或1%乙氧硬化醇,每3cm注射1个点,每点注射硬 化剂0.5ml-1ml,不易量过多,防止引起食管疤痕 性狭窄,两次注射间隔10-15天,一般3次为宜。最 好在超声微探头引导下,明确部位,再注射硬化 剂,以提高疗效。 我院对364例EVL治疗后EV消失的患者行粘膜 层加固治疗,经5年随访只有14例(3.8%)EV复发, 而非加固治疗组却有28.4%(81/286)EV消失后再 通,两组差异非常显著(p0.05) 。(5)非出血食管静脉曲张行EVL 治疗 作

12、者对59例食管静脉曲张(中度以上)伴有 明显红色征,无出血者,进行密集结扎及黏 膜层加固治疗经过5年随访无1例出血,而 对照组54例有19例(35.2%)出现出血,差异 非常显著p0.01.EVL治疗存在的问题(1) EVL治疗与EIS相比消失后静脉曲张 再通率、再出血发生率高,日本富山大学 坂等报告从1993年8月至2001年10月对 EV的EVL治疗与EIS治疗后的复发率进行 对比,结果EVL1、3、5年的复发率分别为 15.2%、59.7%、59.7%;而EIS为10.3%、 37.4%、37.4%。EVL治疗存在的问题(2) EVL治疗2周内的脱痂期再出血发生 率比较高,国内报告EVL

13、治疗2周内11.2% 出血,而且凶险死亡率高.易造成医疗纠纷, 影响基层医院广泛开展。EVL治疗存在的问题(3) EVL对胃底静脉曲张的破裂出血疗效不甚 满意,可出现反复出血。 (4) 慢性肝病、肝功能障碍、门脉高压症继续 增高,脾功能亢进不能缓解,食管胃底静脉曲张 消失后再通、再出血发生率仍然存在。 (5) 结扎器价格昂贵、病人负担重,影响广泛 普及。4.建议(1) 黏膜层加固治疗 大量资料已证明门 脉高压患者食管下段解剖有四层组成； 上皮内静脉,上皮下静脉丛、黏膜深静脉 和有食管黏膜向外层放射状发出的外膜 静脉,也称食管旁静脉(PV),由于门脉高压 的持续存在,可通过交通静脉使食管旁静 脉

14、扩张、增大，大的PV的存在可能是EIS 和EVL术后消失的静脉曲张复发及再出 血发生率高的原因。因此单纯EVL治疗不论一般法还是密集 结扎法治疗静脉曲张消失后必须加固治 疗，使PV的交通静脉支注入硬化剂，造 成局部黏膜层及黏膜下层形成微小疤痕, 预防消失的曲张静脉再通，以提高EVL 长期疗效。建议(2) 胃底静脉曲张破裂出血治疗应采取套扎+ 硬化或组织黏合剂+胃冠状静脉、胃短静脉栓 塞联合治疗比较好。食管胃底静脉分为三区， 即胃底区（区）、胃食管连接部及其上方 2.5cm的贲门食管区（区）和食管上区（ 区），其中区的粘膜固有层深静脉特别丰富 。故无论何种内镜下治疗方法，皆应可能使 区的深静脉闭

15、塞。因此胃左静脉（胃冠状静脉 ）栓塞治疗可使胃底曲张静脉消失快，预防再 出血。建议（3）预防术中及术后脱痂期出血是EVL成功 的关键之一，因此，手术操作动作轻柔，结扎 应避开溃烂面，吸引器负压不宜过大，静脉球 结扎成功后，注气注水将结扎静脉球轻轻推出 内套管。结扎脱痂期饮食卫生监督更为重要， 严格流质或无渣半流，禁生硬粗糙及过烫的食 物；食道局部加服粘膜保护剂及消炎药物促进 糜烂溃疡愈合，口服肠道润滑剂，防止大便秘 结使腹腔压力过度增高。脱痂期多注意卧床休 息避免剧烈活动。建议(4) 脾功能亢进明显的患者应加部分脾 动脉栓塞治疗，不但能缓解脾功能亢进 引起的白血球及血小板低、贫血等并发 症，同时还能降低门静脉高压对EVL长 期疗效有重要价值。总结l总之，食管胃底静脉曲张破裂出血在经积极止 血处理，出血停止而且血压稳定后EVL治疗是 首选的方法，疗效好，安全、并发症轻。对消 失静脉曲张必须及时配合粘膜层加固治疗，对 胃底静脉曲张重度出血患者应首先外科手术或 组织粘合胶硬化剂治疗或行胃冠状静脉、胃短 静脉栓塞治疗后再行EVL及粘膜层加固治疗； 脾功能亢进应行脾切除术或脾动脉栓塞术。同 时进行慢性肝病及抗肝纤维化的综合治疗，将 提高EVL的长期疗效有重要意义。