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1、临床药学与药师的自强 -发展临床药学和培养药学人才 的永恒主题中国药学会医院药学专业委员会 名誉主任委员 汤 光临床药学是一门探讨药物临床使用规 律，促使用药合理化的药学分支学科l卫生部为了发展临床药学，规定了设置临 床药师，是为数不多的专职从事临床药学 的工作人员。l从整个药剂科（药学部）来说，是一个临 床药学部门，许多工作和所有药师都和临 床药学有关。临床药学是一门探讨药物临床使用规 律，促使用药合理化的药学分支学科l上世纪七十年代以前，普遍认为制剂和检 验是药剂科的重点技术部门，而处方调配 的重要性被忽视。时过境迁，制剂的风光 已不再来，而检验在一般药剂科中也是一 个相对薄弱环节。l和药
2、厂生产、药剂专业研究部门、药检所 相比，医院药学的制剂和药检部门只能占 弱势地位。临床药学在药学中的地位l药学的研究对象是药品。l药物的流程分为两个阶段： 生产使用l传统的药学是以探讨生产规律为主的，对 使用不够重视。l临床药学是研究药物使用规律的科学，其 目的是促进合理用药。药师的地位国外药师地位较高(尤其是西欧)。其原因有：医师与药师分工明确；药师对医师的处方起核查的作用；国外重视临床药学工作；药师的工作责任。调剂不只是收收发发的操作， 还是一门学问l处方调配是一个重要的临床药学部门 药物合理配置 特殊人群用药相互作用药物选用 处方调配 配伍变化 （适应证、禁用） 不良反应剂量、用法 咨询
3、、教育药物利用 药物评价临床药学的内容覆盖了药物使用的整个过程：l药物选用、剂量、疗程、禁忌症、慎用、 特殊人群用药、相互作用、注射配伍、 不良反应l药物过量及中毒急救l药物监测，剂量调整l处方审查，调配处方分析。抗菌药物有效性分析抗菌谱耐药性- 产酶- 靶位物质的改变- 渗透障碍- 外渗抗菌药物在体内的分布- 通过血脑屏障- 进入胆汁- 骨组织-内酰酰胺类类l青霉素类 青霉素 甲氧西林（耐葡萄球菌酶） 氨苄西林 抗假单孢菌青霉素l头孢类一、二、三、四代l-内酰酰胺酶抑制剂剂碳青霉烯类有较强的耐酶性能：l亚胺培南+西司他丁钠（减少肾脱 氢肽酶I 对药物的破坏）l美罗培南（可用于中枢感染）l帕尼
4、培南+信他米隆（抑制药物肾 排泄）大环内酯类l抗菌谱共用，耐药性交叉 l各品种间药物动力学性质不同l红霉素、克拉霉素肝脏代谢，抑制肝 酶l阿奇霉素、罗红霉素不通过肝脏代谢 。四环素类l抗菌谱相同，耐药性交叉l药物动力学性质不同l8岁以下儿童禁用。氨基糖苷类抗生素l耐药性部分交叉l耐酶性能强的品种：阿米卡星，奈替米星 、异帕米星l药物动力学性质各品种相同。l毒性：质相同，量有一定差别。细菌耐药性的分析l葡萄球菌产酶株对青霉素的耐药l甲氧西林的作用l甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）l甲氧西林耐药金葡菌（MSRA）l青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）l万古霉素耐药肠球菌（VRE）l-内酰酰胺酶抑制剂剂一
5、些传染病的治疗用药l炭疽：普鲁卡因青霉素，多西环素，环丙沙星（FDA）l禽流感：神经氨酸酶抑制剂 H7N1H-Hemocoagulase N-Neuramidase 奥司他米韦Oseltamivir 扎那米韦Zanamivirl鼠疫：链霉素l类鼻疽：环丙沙星（假单孢菌属）lSARS：小分子干扰核糖核酸siRNA(研究中)l猪链：对氨苄西林、亚胺培南、万古霉素敏感对链霉素、SMZCO、萘啶酸耐药。对于调整人体功能作用药物的选用l一般选用原则 PUIA P - Pharmaceutical action U - UseI - Interaction A - ADR 同类或相同作用的药物应注意区别。
6、 胃液pH升高可引起吸收减少的抗菌药物l四环素类l红霉素类l沙星类抗胆碱酯酶药物 -改善阿尔茨海默痴呆症状抗胆碱酯酶药物增加脑细胞中Ach水平。l叔胺类：多奈哌齐，他克林，利凡斯的 明、加兰他敏l仲胺类：石杉碱钾l季胺类：新斯的明无效。作用可持续2周，药效过去，症状重现。抗高血压药l利尿剂l-受体阻滞剂剂l钙钙拮抗剂剂l血管舒张剂张剂 （肼肼屈嗪类嗪类 ）l-阻滞剂剂（哌唑嗪哌唑嗪 ）lACEIlARBl咪唑唑啉受体I阻滞剂剂（可乐乐定）各类药物特点 相互作用 禁忌证降糖药l胰岛素l磺脲类降糖药l膳食葡萄糖调节剂（瑞格列奈）l胰岛素增敏剂l双胍类l-糖苷酶抑制剂剂哪些药物不会引起低血糖 哪些药
7、物在肾功能不全时可用药物相互作用l酶抑制剂和酶诱导剂相互作用l尿液酸化和碱化对弱电解质的排泄影响 。 红霉素、克拉霉素有酶抑制作用阿奇霉素无此作用 茶碱与许多药物可产生相互作用 二羟丙茶碱无此种相互作用 奥美拉唑有明显的相互作用 雷贝拉唑主要还原后生成葡糖醛酸结合物药物相互作用（续）l甘草抑制11-羟羟脱氢氢酶而加强内源或外源性皮质质激素的作用。l葡萄柚有明显显的酶抑（CYP3A4）作用。l贯贯叶金丝丝桃有酶促（CYP3A4）作用。药物不良反应lA型 由于药物本身的药效作用所引起，以副作 用、毒性为代表。lB型 特异质反应遗传药理学不良反应，由于遗传原因，基因表达 的药酶数量差异影响药物代谢速
8、度，导致药效变 化。l药物变态反应 过敏反应，基于抗原-抗体反应的 不良反应。l对不良反应的基本概念和药物特征不良反应的认 识。药物配伍和配伍变化l主要是注射药物的溶解和配伍。l葡萄糖注射液 pH=3.25.5 pH3.2产品和pH5.5产品相比，H+相差 200倍。计算：5.5-3.2=2.3antilog2.3=2X102=200有些药物在pH较低的糖液中不够稳定（如 红霉素）。技术开发l药物评价：临床实际疗效、不良反应、相 互作用、配伍变化、具体应用l药物利用：品种变迁、新旧替换、药物淘 汰、新药引进l计算机在配方中的应用l条码技术的应用药师学习（基础知识）l金黄色葡萄球菌耐药过程上世纪
9、5060年代，青霉素酶（ -内酰胺酶的一 种）可分解青霉素，不能分解耐酶青霉素、头 孢菌素6070年代，PBP（MRSA）耐药，对所有-内 酰酰胺类类及常用抗生素都耐药药，可用万古霉素治 疗疗l链链球菌不产产生-内酰酰胺酶，只有肺炎链链球菌已 产产生耐药药株PRSP，可用第三代头孢头孢 治疗疗l逆转录转录 酶抑制剂剂药物应用评价n花生四烯酸代谢产物前列地尔（PGE1）保护血管，舒张血管 平滑肌，降压解聚米索前列醇保护胃粘膜卡前列甲酯缩宫，15甲PGF2甲酯实际上上列3药均有缩宫作用n血栓素A2（TXA2）作用与前列地尔相反白三烯LTC4 炎症刺激因子拮抗药阿司匹林拮抗TXA2产生孟鲁司特等拮抗
10、LTC4 卫生系统药师职称考试l药剂士、药师、主管药师基础、相关、专业、实践各100题考试合格取得应聘资格l副主任药师先经过考试 考题100（其中外文1020）论述题253 共175分再经过评审，l主任药师 评审方法考3道题基础 专业 结合专题卫生系统药师职称考试l考试题以药物性质应用为主，包括不良反 应、相互作用、禁用证、孕妇、儿童、老 年用药从大多数出发从发展临床药学出发l副主任药师考试分医院药学和临床药学两 个专业，药物应用题为主，没有分专业题药师在职学习l对于药物知识的掌握（评价）常用药约1000种适应证非法定适应证临床应用不良反应相互作用配伍（伍用）注射配伍l了解进展 药物发展趋势药师的自学，与工作双赢以临床药学（药物应用）为中心；药物新进展 对于药物作用的解释 新药进展医学和其他科学拓展视线终身学习学习与工作双赢沟 通 无 极 限 ！联系地址： 100050 北京市永安路95号北京友谊医院 汤光 联系电话：83157319
