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1、锁定钢板治疗股骨干骨折内固定 断裂原因与分析王守东股骨干骨折内固定选择1、髓内钉为代表的髓内固定系统：具有轴心固定，维持骨折复位后的解剖力线，允许骨折部嵌 插从而增加稳定，促进骨愈合，促使肢体早期负重、早期关 节活动及肌肉功能恢复，能有力对抗短缩和旋转。但对于股骨中下段部位骨折，严重粉碎性骨折，骨折块难于 良好复位及固定，以及骨质疏松患者髓内钉有其局限性甚至 是禁忌症（锁钉不容易锁牢、松动、退出）；另外股骨髓内 钉远端锁钉因为髓内钉插入时形变往往增加了手术操作难度 ，延长了操作时间。股骨干骨折内固定选择2、髓外固定动力加压 钢板系统： 采用动力加压钢板治疗股骨干骨 折，对骨折端进行切开复位，坚
2、 强固定以直接愈合。但动力加压钢板内固定需要广泛 暴露剥离，明显影响局部血供， 固定主要依靠钢板与骨皮质之间 的摩擦力，此种固定可导致骨质 缺血，从而给骨折愈合带来极大 的风险；且由于应力遮挡，偏心 固定，内置物取出后有再骨折的 风险。股骨干骨折内固定选择3、髓外固定锁定钢板系统：利用MIPPO技术插入Liss、LCP长距离桥接 固定骨折端，达到相对稳定从而达到骨折端 间接愈合。要求采用小切口，对骨折端不处 理或尽量少处理以及在骨膜外插入点接触设 计钢板都尽可能保留了局部血供，从而促进 骨愈合。 但是钢板内固定的应力遮挡、偏 心固定等缺陷始终是骨折不愈合、内固定断 裂的潜在风险。股骨干骨折内固
3、定选择锁定钢板是依靠钢板与锁定 螺钉的稳定性及螺钉与骨皮 质之间的把持力来实现对骨 折的固定，且锁定钢板于骨 骼之间有一定的间隙有利于 保持骨膜的血运，可以促进 骨折愈合，早期骨痂形成后 可减少锁定钢板的应力，可 以避免锁定钢板疲劳断裂。 尤其对于难于解剖复位的粉 碎性骨折，以及骨质疏松股 骨干骨折，这也使得钢板内 固定适应症扩大到了几乎所 有类型的股骨干骨折。锁定钢板断裂原因分析一、与传统钢板相比，锁定钢板用于治疗股 骨干骨折断裂比较多，这可能与三个因素有 关：1、锁定钢板常用于粉碎性骨折及不稳定 的复杂性骨折，钢板固定的骨折端很难起到 加压稳定作用。锁定钢板断裂原因分析2、锁定钢板通过锁定
4、螺钉与坚固的股骨皮质 连为一体，该固定方法与普通钢板有明显不 同。普通钢板的固定失效通常开始于一枚螺 钉，然后发展到其他螺钉，在锁定钢板，角 度固定螺钉可以避免应力集中在某一个骨 螺钉界面，从而使应力分布更均匀，一旦固 定失效，就容易出现钢板断裂。锁定钢板断裂原因分析3、锁定钢板由于螺钉孔是由普通螺钉孔与锁 定钉孔联合构成，其横截面积更大，相对力 学承受能力更薄弱，也是钢板最易发生断裂 的部位。锁定钢板断裂原因分析二、医源性因素：1、内固定材料选择不当是造成内固定断裂的重要原因 。锁定钢板应用桥式原则，而禁用于需要加压的简单骨折， 应用桥接钢板的应尽可能的选择长钢板固定，以期取得尽可 能长的工
5、作距离，钢板过短和螺钉过密均会造成应力集中而 致固定断裂。锁定钢板断裂原因分析研究表明，锁定钢板理想的长度决定于两个 值：钢板的长度比（板长/骨折的长度）和螺 钉的密度（钉数/钢板上的钉孔数）。粉碎性 骨折长度比应高于2-3，简单骨折应高于8-10 ，螺钉密度应小于0.5-0.4，这表示要求螺钉 插入少于一半的钢板螺孔，骨折每端建议至 少插入2-3枚螺钉。锁定钢板断裂原因分析长钢板宽跨度当应用于粉碎性骨 折时，在骨折部位至少要在 钢板上留下孔不用螺 钉固定，目的是为了在钢板 上留下较长的区域来分散应 力。少螺钉，上肢一般4枚锁 定钉，下肢一般就是6枚锁定 钉！锁定钢板断裂原因分析2、同时钢板并
6、不要求完全贴附于骨面，钢板应置于骨膜表面 以保护血运，钢板和骨皮质最好不大于2mm的距离，这样能 有效提高内固定的强度。然而充分说明较长的弹性内固定结 构在负重时允许各个相连之骨折片之间发生微小移位，外力 使内固定结构产生微量可逆的形变，一旦外力去除，骨折片 可恢复原来位置。这种弹性固定结构是生物力学固定中关键 的一点，它可诱导骨痂形成，并使成骨细胞向骨痂安全地分 化。对骨折愈合而言，稳定似乎成为骨折第二重要因素了。 对这种内固定结构来说，最关键的前提条件是骨折周围软组 织不受损伤并保持其活性。骨折片之间血运将使骨痂越过骨 折间隙并愈合。锁定钢板其实是一种生物学性能优于力学的 内固定支架,是对
7、骨折端的一种弹性固定。钢板短时由于力臂 较短而增加了置入物局部的应力，钢板长时则可减少局部应 力，对置入物劳损起到保护作用。在材质的选择上，也应选 择不锈钢材质钢板，因为其弹性模量为钛的两倍。锁定钢板断裂原因分析3、内固定使用原则和操作错误。使用锁定钢板治疗股骨干 骨折要遵循MIPPO技术要求，虽然不能做到小切口显露，但 要求尽可能做到骨折端及骨折块的骨膜及其主要软组织的保 护，做到骨折端的相对复位而不是过分追求解剖复位，保留 局部血供。只有骨折愈合时间缩短，产生“生物接骨板”效应 才能有效减少内植物断裂的几率。在锁定钢板复位操作过程 中，要注意锁定螺钉不能对断端进行充分复位，一旦锁定螺 钉置
8、入，断端就不能通过置入普通螺钉来调整位置。为避免 骨折复位不良，螺钉的放置顺序至关重要，如需要普通螺钉 来辅助复位，应先置入普通螺钉，待骨折位置满意后再置入 锁定螺钉。对于有骨质缺损的病例，要考虑一期植骨。锁定钢板断裂原因分析三、术后康复锻炼错误：早期功能锻炼对恢复关节功能和软组织修复以及骨 折愈合均具有重要意义。但是锻炼如果妨碍骨折的 愈合，则为锻炼不当，其中以过早负重最常见。锁 定系统属于静力固定，不似髓内固定，早期负重不 能起到断端加压刺激骨愈合的作用，近关节部位骨 折还要考虑有松质骨压缩的可能；并且负重后肌肉 收缩使骨骼产生不均衡的张应力和压应力，易发生 金属疲劳和松动。因此，股骨骨折
9、术后功能锻炼应 遵循循序渐进原则，指导患者术后早期做髋膝关节 适当的主、被动活动。8-12周待骨折线模糊后患肢 才可下床部分负重，在4个月后逐渐过渡到完全负 重，主要依据骨折愈合的进展情况，只有在临床和 X线都证实骨折完全临床愈合时，才能完全负重。锁定钢板断裂原因分析在此之前，要避免大腿肌肉的猛烈收缩及跌跤情况 的发生。但无论哪一型骨折，负重活动都必需循序 渐进。指导不力、康复训练不正确及不按时复诊是 造成内固定失效的重要原因。任何一种内固定，只 能提供给骨折相对的稳定性，为患者早期功能锻炼 创造有利的条件，对术后每一位病例，应根据患者 的具体情况制定相应的康复计划，才能提高手术治 疗的成功率，避免不必要的医疗纠纷及经济损失。小结钢板断裂的原因是多方面的，但医源性因素是导致 内固定断裂的主要原因，术者熟练掌握锁定钢板的 适应症，术中接骨板应放置在股骨干的张力侧，即 后外侧。尽量避免破坏骨折断端的血运，选择合适 尺度的内固定并进行规范操作，遵循“长钢板、少螺 钉”的原则，锁定钉的长度应尽可能到达对侧骨皮质 ，增强牢固性；对于股骨干骨折伴有骨缺损的病例 ，应给予一期的植骨术治疗。术后正确的康复锻炼 能有效减低内固定物断裂，对于超体重患者，尤其 是肥胖患者，应考虑到在内固定的同时增加用外固 定，并延迟其负重时间。尽可能的避免患者过早负 重及再次外伤。谢谢！
