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1、非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病中西医诊疗进展中西医诊疗进展定义和类型定义和类型非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似，但患者无过量饮酒史。疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、及其相关肝硬化和肝细胞癌。 非酒精性脂肪肝类型非酒精性脂肪肝类型肝内TG储积大于肝湿重的5%, 30%的肝实质细 胞出现脂变遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是代谢综合 征的肝脏表现临床及病理诊断分型单纯性FL、脂肪性肝炎（NASH)、NASH相关性 肝硬化NAFLDNAFLD的原发和
2、继发性相关因素的原发和继发性相关因素 原发性 向心性肥胖（5590） 2型糖尿病（3050）/ 胰岛素抵抗（100） 高甘油三酯血症（5070） 继发性 中毒性 酒精,工业和自然界毒物,可卡因,药物 营养性 TPN,饥饿,恶病质,快速减重,神经性厌食,消瘦.恶性营养不良 手术 旁路术,盲襻细菌过度繁殖 其他 伴IR 多囊卵巢综合征,脂肪萎缩综合征,胰岛素受体或结合缺陷 不伴IR HBV,HCV,HDV,甲状腺病,下丘脑-垂体病,celiac病,IBD 先天性代谢性疾病（ wilson病， 1 AT缺乏，线粒体病变）脂肪性肝炎的病因分类脂肪性肝炎的病因分类非酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相关性脂
3、肪性肝炎:AASH病毒相关性脂肪性肝炎:VASH药物相关性脂肪性肝炎:DASH代谢相关性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2008代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准1999WHO 2005IDF2006亚太ATP-胰岛素、空腹餐后血糖腰围:男94cm,女80cm下列5项中符合3项标准加下列2项标准加下列2项标准1.腰围:男90cm,女80cm(或)BMI25kg/1.BMI 30kg/，腰/臀 男 0.9 女 0.85 1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或 治疗中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L) 或治疗中2.TG 150mg/dl HDL-C男 1.5ULN
4、) 无有（2次)非酒精性脂肪肝随访 肝酶学异常脂肪肝肝炎代谢综合征？非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图NAFLDNAFLD临床诊断标准临床诊断标准 凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者 1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周5kg） 糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5 高脂血症：20 92为高TG血症 慢性肝损伤：不明原因性转氨酶轻至中度升高（ 90）或肝肿大 接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某 些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：16
5、3影像学诊断影像学诊断- -优缺点优缺点方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRS等检查 优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因病理学诊断病理学诊断NAFL(或非NASH)是组织学上有脂肪肝但无肝细胞损伤(无气球样变)的证据。 NASH 存在肝脂肪变性、炎症以及肝细胞损伤(气球样变)。NAFLD/NASH有3个重要的病理分类 Matteoni分类 Brunt 分类 NAFLD活动性评分(NAS)。2015 JSGE NAFLD/
6、NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12病理学诊断病理学诊断- - MatteoniMatteoni分类分类 Matteoni分类 将NAFLD根据组织学特点分为4组 1型：单纯性脂肪变性; 2型：脂肪变性合并小叶炎症; 3型：脂肪变性合并肝细胞气球样变; 4型：3型基础上同时合并Mallory-Denk小体或纤维化。1、2型NAFLD是良性病程，而3或4型NAFLD是进展性病程。 基于此差异Matteoni分类将1、2型NAFLD 的组织学形式 定义为非NASH，3、4型为NASH。然而，此分类方法并不 包括NASH严重程度或模式的评估。2015 JSG
7、E NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12病理学诊断病理学诊断- -BruntBrunt分类分类 Brunt分类 是1999年由Brunt等提出的一种NASH半定量分 级和分期系统。 该分类仅适用于NASH。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12病理学诊断病理学诊断- - NASNAS评分评分 NAS评分 是2005年临床研究网络病理学委员会基于 Brunts分类制定并验证的组织学评分系统，是一种半 定量检测方法，可判断治疗应答或疾病进展。 NAS 系统涵盖了NAFLD疾
8、病谱，并且同时适用于成人和儿 童。 NAS积分由肝细胞脂肪变(03分)、小叶内炎症(03分) 和肝细胞气球样变(02分)的加权总和计算得出。 NAS 5分可诊断为NASH NAS 1）、GGT、ALP、BA（血 清胆汁酸）、HA（血清透明质酸）等轻至中度升 高。 TB一般正常。 合并症象 50血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和 度增加，但肝组织铁含量大多正常。 20可有IgA增高和ANA阳性。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163实验室改变实验室改变 营养过剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增
9、加 营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163排除其他肝病排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg, HBV-DNA, HCV- RNA阳性Wilson病（肝豆状核变性）：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163病毒性肝炎与脂肪肝病毒性肝炎与脂肪肝 HBV、HCV、HDV感染在导致汇管区炎症的同时， 可引起肝细胞脂肪变
10、，其中以HCV感染最为明显 。 丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴 随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的 关系可能比病毒本身更为重要。 各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休 息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致“肝 炎后”脂肪肝。Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759确诊依赖肝活检、组织学检查确诊依赖肝活检、组织学检查根据病变主体在肝小叶，以大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变为主要特征可考虑脂肪性肝病的诊断；参照肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的有无及其
11、程度，可作出单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化及其程度的判断。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163肝活检及组织学诊断肝活检及组织学诊断低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。视野内脂肪变的肝细胞占30-50%为轻度，50-70%为中度，70%为重度。视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163NAFLDNAFLD治疗的宗旨治疗的宗旨防治其相关危险因素逆转NAFLD病变，防止NASH进展
12、为肝硬化、经末期肝病和肝癌阻止或改善与IR和MS有关的终末器官病变延长患者生命并提高其生活质量非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗策略治疗策略 纠正潜在的危险因素 避免加重肝脏负担； 针对肝病的药物治疗。非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗方案治疗方案生活方式干预手术治疗药物治疗。其中，改变生活方式、增加体育运动及与之相关的体重减轻仍是NAFLD/NASH的首选治疗方法。 。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-0
13、6-12生活方式干预和减重手术生活方式干预和减重手术(1)推荐通过为期 312个月的饮食控制和运动减肥，从而 改善NAFLD/NASH 患者的肝功能和组织结构(证据水平A， 强度1)。 (2)应用低热量饮食减肥可改善NAFLD患者的肝功能和脂肪变 性。为了改善NAFLD/NASH，推荐优化能量摄入，限制营养 素摄入中脂肪的比例(证据水平 C，强度 2)。 (3)尽管尚未明确运动对肝组织学的影响，但运动治疗仍被 推荐，因为单纯运动治疗即可改善NAFLD患者的肝功能和 脂肪变性(证据水平 B，强度 2)。 (4)对于严重肥胖的NAFLD/NASH患者，减肥手术对改善其肝 脂肪变性和NASH相关性肝
14、炎有效(证据水平B，强度N/A)。2015 JSGE NAFLD/NASH循证临床实践指南解读 中国医学前沿杂志（电子版） 2015-06-12纠正潜在的危险因素纠正潜在的危险因素控制体重、减少腰围改善胰岛素抵抗，降低血糖调整血脂降低血压 改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策治疗对策健康宣传教育，改变生活方式 1）推荐中等程度的热量限制， 肥胖成人每日热量摄入减少 2092-4184kJ (500-1000千卡) 2）改变饮食组分，低糖、低脂 、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪 和反式脂肪酸的摄入，增加膳 食纤维含量 3）中等量有氧运动，每周4次以 ，累计锻炼时间至少150min非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏病杂志 2010,18：163治疗对策治疗对策2、控制体质量，减少腰围非酒精性脂肪性肝病诊疗指南非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 中华肝脏
