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1、产产 后后 出出 血血Postpartum HemorrhagePostpartum Hemorrhage(PPH) (PPH)产产 后后 出出 血血PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇 死亡的主要原因,在世界上发展中国家大约 有28%的孕产妇死于产后出血。据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道， 产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万 ，占我国目前孕产妇死亡的首位。如何防治产后出血，降低产后出血的死亡 率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。产后出血（ PPH）定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理一、定义（一、定义（definitiondefinition）PPHPPH：胎儿娩
2、出后胎儿娩出后2424小时小时内阴道流内阴道流血量血量500ml500ml晚期产后出血：晚期产后出血：娩后娩后2424小时小时到产后到产后6 6周内周内发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血二、发生率二、发生率(morbidity(morbidity ）全国产后出血防治协作组8384年的研究 结果，产后出血的发生率为12.8% （称重 法和容积法）国外报道不用任何干预措施产后出血的发 生率约为18%五版教科书：占分娩总数的2%3%晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产 后2周左右三、病因（三、病因（ etiology etiology ）子宫收缩乏力： 约占80%胎盘因素：占产后出血致死病
3、例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤：如宫颈3、9点处；阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等剖宫产术中大出血宫缩乏力前置胎盘胎盘植入胎盘早剥切口撕裂DIC晚期产后出血的原因晚期产后出血的原因胎盘胎膜残留胎盘附着部位复旧不全剖宫产术后子宫切口裂开其他四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断（一）产后出血量的测量方法目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法测 量 方 法目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法：（
4、应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法：羊水中血量=总羊水和血混合液量羊水HCT 100%产前血HCT（二）诊断步骤胎盘娩出胎盘娩出前前出血出血胎盘娩出胎盘娩出后后出血出血1.胎盘娩出前出血胎儿娩出后立即出血血鲜红软产道裂伤胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出 胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进 胎盘剥离排出；如出 血200ml应手法剥离 胎盘2.胎盘娩出后出血检查有无胎盘残留或副胎盘检查子宫收缩情况注意有无软产道损伤了解有无凝血功能障碍（三）临床表现及诊断1.子宫收缩乏力症状：间歇性阴道流血体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降 ，宫底高，轮廓不清诊断：症状，体征，收集阴道
5、出血2.胎盘因素：症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。3.软产道裂伤症状：胎儿娩出后血持续不断，血色 鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度 ：度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。4.凝血功能障碍症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查五、预测（prognosticate）病史：多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体：子宫底过高、子宫张力过大 辅助检
6、查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况：产程延长、手术助产NO及NOS与产后出血的关系NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到 细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激 活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管 及内脏平滑肌舒张。NO及NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正 相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛 查宫缩乏力性产后出血的发生。六、预防（prevention）产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠积极治疗妊娠合并症产时预防： 第一产程密切观察产妇情况第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道裂伤正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂、
7、按摩乳头产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时常用的预防方法不同途径给缩宫素（Oxytocin) 麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用 前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激 补充钙剂 一氧化氮合酶（NOS）抑制剂1.不同途径给缩宫素（Oxytocin)肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即 给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。 静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在 胎儿娩出后静推。 静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10
8、%葡萄糖溶液500ml中 静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断 脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水 1020ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin 10U2.麦角新碱（Ergometrine）和 缩宫素的 联合应用因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和 部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快 、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别 是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间 长。因此临床上常联合应用二种药物。Ergometrine静脉注射后0.51分钟 即可生效，肌肉注射后24分钟亦可出 现作用。Ergometr
9、ine常用剂量为 0.10.2mg，由于可使血压升高，有妊 高征和合并心脏病者禁用。3.前列腺素（Prostaglandin)的应用PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平 滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起 子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管 平滑肌舒张。PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道 、心血管等平滑肌收缩。（1）PGE的应用米索前列醇（Misoprostol）：是PGE1的类似物，用400600g在胎 儿娩出后立即口服。（2）PGF的应用Carboprost：是人工合成的PGF2的类似物。 在胎儿娩出后，用250g肌肉注射
10、，必要时 还可在90分钟后重复注射。15-甲基PGF2：125g在胎儿娩出后肌肉注 射，能够减少产后出血，并能治疗严重的产 后大出血。卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前 列腺素F2衍生物，它的生物活性比天然PG 强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用 ；对子宫平滑肌有较强的收缩作用。用 1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。 卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇舌下含服。4.早吸吮和乳头刺激胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头 胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素， 可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶 Oxytocin的释放；从而缩短
11、第三产程、减少产后 出血量及产后出血的发生率；Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳 汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。5.补充钙剂机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌 凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌 凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而导致 肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。 方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄 糖酸钙10ml静脉注射。6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂机理： NO是血管舒张因子，NO和 NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈 正相关方法： 地塞米松 10mg iv七、处理（ management ）治疗原则：1.补充血容量及纠正休克2.制止出血3.预防感染治疗方法：
12、（一）补充血容量及纠正休克保持静脉通路补充新鲜血补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐根据中心静脉压进行补液应用调节血管紧张度的药物：多巴胺纠正酸中毒（二）制止出血方法针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素：3.软产道损伤：4.凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：1.子宫收缩乏力手法按摩子宫应用宫缩剂宫腔填塞纱布血管结扎术纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）介入栓塞子宫切除（1）手法按摩子宫（2）宫缩剂不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米 索前列醇（4）血管结扎术子宫动脉结扎术
13、子宫动脉上行支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术髂内动脉结扎术（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物 蛋白胶）机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段 而起作用的一种现代生物产品，当各成 分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成 纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的 作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体 作用：生物止血、封闭组织创面 方法：快速喷注入宫腔，并将喷有FG的湿纱布迅速填塞宫腔（6）选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术为介入治疗 的高新技术，代替了传统的开腹手术 （髂内动脉结扎术和子宫切除术）， 可以避免开腹手术创伤保留了生育功能及子宫的内分泌功 能适应证各种原因致子宫出血经保守治疗无效者各种原因引
14、起的难治性产后出血妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血宫颈妊娠所致妊娠病灶出血妇科手术后出血、外伤出血禁忌证穿刺部位感染严重凝血机制异常妇科急、慢性炎症未能控制心、肝、肾等重要器官严重功能障碍恶性肿瘤全身转移等术 式经皮双髂内动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术栓塞剂的种类短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝 血块、自体组织（肌肉，皮下组织等） 。 中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如 明胶海绵等。 长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯 醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。（7）子宫切除子宫次全切除子宫全切除2.胎盘因素若胎盘已
15、剥离未排出，应导尿，按摩子 宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离 胎盘胎盘胎膜残留，清宫胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘胎盘植入，切除子宫3.软产道损伤及时、准确地修补、缝 合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤4.凝血机制障碍妊娠早期： 人工流产妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因分娩期：1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血凝血酶原复合物纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂介入子宫切除5.剖宫产术中大出血的处理 按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除6.晚期产后出血的处理 胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗 炎再清宫。 胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中药 剖宫产切口裂开：先保守（宫缩剂、抗素）血量大应及时介入治疗或子宫切除。（三）预防感染 原因：产后出血患者机体抗力低下，易合并感染 方法：应用广谱抗生素 定义 病因 临床表现 诊断 预测 处理 预防 小 结重 点 掌握产后出血的病因、诊断、预防和处理 熟悉产后出血的预测
