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1、1精神障碍临床处理规范模块流程框架及教法说明上海市精神卫生中心 江开达2“临床处理”的涵义n客观全面地资料收集n正确诊断n规范、有效的治疗n风险评估与防范 当前预后沟通n记录n持续治疗与追踪3原则标准思路规范化治 疗流程该患者 的流程循证选药技巧内容注意事项循证预 后评估医疗风 险评估诊断分析治疗方案预后估计与患者及 家属沟通病历书写康复计划与 持续追踪精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神检查补充询问和 验证病史躯体及神经 系统检查物理检查临 床心理测验任务沟通技巧任务沟通技巧注意事项沟通技巧任务注意事项开始阶段准备深入阶段结束阶段目的任务注意事项注意事项注意事项要求目的4对“规范化”的理
2、解n孙子兵法云：“以正合，以奇胜”n规范化强调普遍性，个人经验是特殊性n规范化降低错误，个人经验增加成功l成为专家之前，通过降低错误来达到成功l成为专家之后，通过临床经验增加成功n培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性n规范化是“正合”，个人经验是“奇胜”l运用之妙存乎一心5规范化模块流程的设计思路n以临床处理的完整过程为内容框架n以模块化的教学为基本思路n“打磨细节、组装模块”为操作路线l“框架-模块-细节-模块-框架 n以三大疾病为培训内容的载体l但不限于这三种疾病n以现场示教和督导下的练习为基本形式6模块教学的思路n框架-模块-细节-模块-框架n“打磨细节”的方法l“细节”的模式取决于程序
3、l“细节”的质量取决于个人l以精神检查的第一大步的第一小步“观察”为例n强调观察已经“预设”在程序里，肯定会起效果。效 果的大小则取决于教师的经验和专长7精神障碍临床处理规范化模块框架 5大模块n资料收集模块1）精神检查 2）补充询问病史 3）躯体及神经系统检查 4）物理检查与临床心理测验n资料分析模块(诊断分析)n规范化治疗模块n风险评估与防范模块l预后估计l与患者和家属沟通诊断治疗预后n病历书写模块（不在本培训之列）8教学方法讨论认知理解运用n对框架体系的基本认识和理解l教师现场示范讲解与讨论n操作训练l集中督导分组督导个人督导l框架模块细节模块框架l操作提示表的运用n成果检验汇报性的现场
4、练习9重点模块和小模块内容n精神检查l临床沟通技巧，量表的思路借鉴n诊断分析诊断标准的理解和运用n规范化治疗三类疾病的规范化治疗流程n风险评估与防范l法律、临床风险、预后估计、沟通10分组带教的基本程序与要求n患者和教学地点的准备l住院医师准备病历，种类难度均无限制l教师和学员都不要看病历n安排操作者、辅助者、主观察者n提醒学习运用流程提示表n组织讨论n注意运用流程提示表运用之妙存乎一心11精神障碍临床处理规范化模块 一、资料收集模块（1） 精神检查与临床沟通技巧12诊断所要求的基本能力与技能 （comprehensive textbook of psychiatry）n客观而准确地收集临床资
5、料的能力l良好的临床沟通技能l对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力+不断积累的临床经验n系统而均衡地组织和分析资料的能力l正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力13临床沟通技能是核心技能n观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能n在临床工作和培训中，都应当努力做一个 “仔细的观察者，专心的倾听者，敏 锐的交谈者”14首先与患者晤谈的理由n体现法律的精神n与国际接轨n有现实基础n有利于技能培训15与患者晤谈的目的n建立医患关系n确定目前临床相（精神检查）n收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息l包含病史资料n达到目的的条件l正确的步骤l灵活有效地运用临床沟通技巧16精神检
6、查的三段式步骤n开始阶段n深入阶段n结束阶段17开始前的准备n心理准备与环境准备l“三不要”原则不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判n明确阶段任务n建立信任发现症状线索n决定谈话方式n处理患者情绪n主要运用观察和倾听技巧18观察-从看见患者开始n观察是沟通的开始，也是诊断的开始n观看录像，思考问题l看到了什么？l如何理解所见？（体察）l如何判断所见？（假设诊断印象）l如何反应所见？（沟通）19如何观察n有思考的观察（理解与判断什么？）n有反应的观察（如何反应，目的？）n与倾听结合的观察（察言观色）l倾听从何时开始？n贯穿交谈的观察（反馈与调整）20观察的主要内容n表情、态度、动作n步态、
7、姿势、衣着n说话方式与反应方式n一般状态与意识n理解与判断所观察到的信息的临床意义21第一眼的观察n来者如何走进诊室？l步态、座位的选择、坐下后的姿势l表情、情绪状态l衣着n感受到的“气氛”来者何人？l年龄、身份、整体印象n伴诊者（见后）22例-1n“别惹我生气，都别进来， X你妈的，我自己有 嘴！”话音未落，一阵香风送进一位年轻女 性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花 裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起 二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你 是心理医生吗？你看我像有病吗！”n看到了什么？l如何判断和理解所见？（假设诊断印象）l如何反应所见？（沟通的开始）23伴诊者的信息
8、和临床意义n与患者的关系l各种关系的法律意义与临床意义n首先说话者？主导介绍病史者？n对患者的态度患者对伴诊者的态度n伴诊者的情绪状态与人格特点l伴诊者有问题吗？n如何反应和处理以上观察到的？24例n岁女性，消瘦，衣衫不整，披头散发，在一位 胖老太搀扶下喊叫着“难受啊”，表情痛苦地进来 。趴在桌上，不时摇一下头，抬头眼泪朦胧，又趴 下。老太对着门外喊：“还不进来！？”。进来一 位表情更痛苦，浑身透着疲惫的青年男子n思考：伴诊者的身份？ 相互关系？n医生问怎么回事？老太用表情示意男子先说，男子 立即趴在桌上，头摇得比患者还厉害，而且手不停 发抖。n问题：如何判断和反应？25对表情与情感反应的观察
9、n抑郁、焦虑的经典表情与姿势n易激惹的情感反应n躁狂的经典表情躁狂患者的眼睛n精神分裂症的表情l最复杂的表情与眼神l协调与不协调的印象26对动作与行为的观察n体察动作与行为背后的思维与情感n把握几种典型的行为l幻觉行为与妄想行为的常见表现l躁狂性兴奋与瓦解性兴奋行为l强迫症的动作和行为特点l人格障碍操纵行为l躁狂的轻佻行为与癔症的轻佻行为27对说话方式的观察n观察说话方式的目的l口音、方言、表达特点l对焦、探索可能的症状、决定交流方式n把握几种经典的说话方式l躁狂的、精神分裂症的（某海员的）l癔症人格的、焦虑或强迫人格的n疑问并证实：一贯如此说话吗？28接触与反应方式n重新理解“主动接触” 与
10、“被动接触” l人格、症状、疾病等不同层面l对环境、医生态度和言语的感受和反应n熟悉和把握临床几种典型接触方式l躁狂l精神分裂症最复杂的接触和反应类型l神经症最难应对的接触和反应29例n男，20岁，大学生，综合医院诊断“抑郁发作”，抗抑郁治疗过程中“转躁”n男，18岁，中学生，在几家专科医院分别诊断“精神分裂症”、“躁狂发作”、“边缘性人格障碍”等，转诊病例记载目前是“躁狂状态”l同样在多分钟的晤谈过程中，两位患者从开始就表现出不同的接触和反应方式，以及不同的表情、动作、态度30对观察的评价n观察是临床沟通技能，不是诊断标准l避免陷入凭印象“先入为主”的泥潭n感性的观察结果必须予以理性的澄清n
11、最难而又最不应当忽视的是对自己的体察l医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具 有辅助作用31倾听从听见患者说话开始n用心倾听l听话外之音l思考、判断、洞察言语背后的东西n有反应的倾听l言语和非言语反馈（情感交流）32共情的沟通方式n向患者展现精神科医师正在努力地从患者的角 度去倾听和观察n从患者的角度去理解患者的经历n当精神科医师想法、感受、观念、经历与患者 不同时，这就经常需要精神科医师能够去察觉 。n精神科医师应该谨慎地选择去关注患者的经历 和需要，而不是关注自己的经历和需要33n在访谈初期，医师应该多问些能够和患者之间 的情感联系创造机会的问题l例如，医师接诊一位他的70岁祖母刚因为心脏
12、病并 发症而去世的患者，共情的反应应该是“你和你的 祖母很亲近吗？”l共情反应较差的医师可能会说：“我的祖母下个月 即将庆祝90岁大寿”或者“你们家还有谁有心脏病？ ”l更好的共情反应应该聚焦于患者关于祖母去世的情 感体验上共情的沟通方式34n第一个共情反应差的例子更多聚焦于访谈者自身而非患者n第二个共情反应差的例子则是更多地关注了数据收集而非患者的情感体验n如果精神科医生的访谈时间很有限或者是发生在访谈即将结束时，那么第三种反应是可以接受的而且甚至是必须的共情的沟通方式35开始：见面n主动迎接的姿态l友善的目光、接纳的态度l握手，安排就座l自我介绍，以及介绍谈话目的l请患者自我介绍n从看见患
13、者就开始的观察与倾听n正式入题36开始：寻找话题n根据观察结果，决定不同的开场方式l从日常生活等普通问题的寒暄开始；l从目前环境或目前情况开始；l从患者最关心的主诉开始；l从睡眠、饮食开始；l基于观察和具体情况的其他开始方式n随时处理患者的情绪37开始：入题n观察与倾听l交流方式、情感和行为决定交谈方式n发现症状线索导入深入阶段l顺势导入从当前话头自然导入l总结后导入l试探与确认n注意自己的感受并处理38好的开始等于成功的一半n头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平l完成阶段任务l开始诊断分析过程39深入阶段的任务n澄清症状，明确临床相n重点运用倾听、提问、澄清、反馈、引 导、非言语交流
14、等技巧n澄清症状的基本要求l性质、严重程度、持续时间40深入：提问n提问的目的：l澄清，引导与控制，交流与反馈l提问之前首先问自己：“为什么要提问？”， “为什么在此提问”n提问的方式l开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重l具体情况具体分析n针对强、含义清，一次问一个41肯定信任的催化剂n肯定患者异常体验的“个人真实性”l对躯体症状的肯定l对幻觉和妄想的“肯定”n避免“作茧自缚”的肯定n避免与患者辩论症状的“现实性”42对焦理解的基点n主题的一致性n言语表达方式的一致性n词句含义的一致性n少说“行话”n情感对焦共情与投情43代述与重构理解的标志n代述l言外之意、难言之语l引导性的代述n重构l理解
15、性复述：将患者的话变成双方都能理解 和接受的更接近专业的表达44流畅有效的深入n“点突破、线追踪、面收获”l从某一个症状线索出发，澄清后自然导入症 状对患者的影响、对症状的态度和认知等， 顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。n构筑综合症（临床相）n“心中有框架，沟通无限制”45深入的大忌n浅尝辄止n想当然n教条生硬46结束阶段n明确结束交谈阶段的目标l总结，必要的解释、鼓励今后交流的铺垫n结束阶段主要运用总结、控制与引导技术n结束会谈的推荐方法l直接总结后，安排下次会谈l“时间限制法”来提醒l用动作来提醒如看手表，站起身来l布置作业法。时刻不忘鼓励47示范录像n基本步骤？n步骤任务的完成n步骤之间的转
16、换n如何运用沟通技巧48精神障碍临床处理规范化模块 一、临床资料收集模块（2） 与家属晤谈49与家属晤谈前n除非患者拒绝，或者病情严重到不能正确 讲述病史，应首先让患者提供病史n如患者能够讲述病史，则向其他人补充了 解病史前，应征得患者同意n如首先向家属了解病史，应首先向监护人 了解病史；如果监护人不了解病史（如家 在外地的学生），则向知情人了解病史， 但应将病史情况及了解过程告知监护人50与家属晤谈的任务n先与家属晤谈时l完整的病史采集n先与患者晤谈时l重点补充、验证患者所述病史n了解家庭社会状况l风险评估n建立医生家属关系51首先向家属采集病史时n按照监护人近亲属其他亲属其他 知情人的次序n如果不按次序，应向监护人说明理由并 征得同意n家属之间发生争执，医师应保持中立， 可以适时宣传法律规定的监护人次序n与监护人之外的人晤谈，要特别注意保 护患者个人隐私52向家属采集病史的重点n现病史l起病形式和病程、主要表现、社会功能、治疗l患者的危险性评估信息n家族史、既往史
