急性腹痛的诊断及鉴别诊断

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1、急性腹痛的诊断及急性腹痛的诊断及 鉴别诊断鉴别诊断急性腹痛早识别早诊断的意义急性腹痛早识别早诊断的意义n n患者患者最最常见的主诉常见的主诉n n医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学n n处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷n n起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果。n n尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从从 而改善预后而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程急性腹痛常规的诊断流程n n迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查 （重

2、视病人的生命体征重视病人的生命体征BPBP、HRHR）n n选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查n n综合全面的材料分析综合全面的材料分析n n动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息起病情况起病情况n n有无先驱症状有无先驱症状n n内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛n n外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热腹痛部位腹痛部位n n腹痛起始和最明显的部位，病变所在部位腹痛起始和最明显的部位，病变所在部位n n有无有无转移痛，放射痛转移痛，放射痛n n阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛n n网膜网膜 回

3、肠回肠-中上腹中上腹/ /脐周脐周n n胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射n n胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射n n肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射腹痛的性质腹痛的性质n n腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛n n空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛n n脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛n n血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续n n中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位腹痛的特点腹痛的特点n n持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血n n阵发性腹痛多为空腔器官梗阻

4、或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛n n持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并 存存n n初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素n n急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻, ,腹壁加压或改变体位腹壁加压或改变体位 时加剧时加剧n n铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按n n胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发n n急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史n n暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂腹痛时的体位腹痛时的体位n n辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病

5、；拒 按多为肝、胆系疾病。按多为肝、胆系疾病。n n活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜 炎。炎。n n前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。伴随情况伴随情况n n恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所内脏神经受刺激所 致致-阑尾炎，溃疡穿孔阑尾炎，溃疡穿孔胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠肠 梗阻梗阻n n腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻n n腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾n n腹痛伴血便腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃：绞窄性肠梗阻、肠套叠、

6、溃 疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 ( (栓栓 塞或血栓形成塞或血栓形成) )伴随情况伴随情况n n小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠n n绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结泌尿系感染或结 石石n n伴有胸闷伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全 胸膜炎胸膜炎 肺部炎症肺部炎症 心绞痛心绞痛 肺栓塞肺栓塞n n伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症 腹腔脏腹腔脏 器脓肿、大叶性肺炎等器脓肿、大叶性肺炎等n n伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性 溶血等溶血等伴

7、随情况伴随情况n n伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道 炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、 急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性胰腺炎、急性心肌梗死等n n伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少 数结核性渗出性腹膜炎等。数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：脓性腹水： 化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎即往史即往史应重点询问应重点询问既既往有否引起急性腹痛往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、 病史，有无类似发作史；手术史、月

8、经生产史、外伤史及有害物接触 月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 史等。做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏 性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等n n判断判断原发病在腹腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹外可有急性 腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛n n原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内内 科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后 出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不 局限，缺乏

9、固定痛点，并无腹膜刺激征，局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征， 喜按喜按既往病史和诱因既往病史和诱因n n胆绞痛、肾绞痛胆绞痛、肾绞痛类似发作史类似发作史n n机械性肠梗阻机械性肠梗阻腹部手术史腹部手术史n n溃疡穿孔溃疡穿孔慢性上腹痛史慢性上腹痛史n n油腻食物油腻食物胆绞痛胆绞痛n n暴饮暴食暴饮暴食胰腺炎、急性胃扩张胰腺炎、急性胃扩张做好诊断、鉴别诊断做好诊断、鉴别诊断n n外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常 有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n内科腹腔脏器疾病所致

10、急性腹痛的特点内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。症症 状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表 情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软 ，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病发病 短期内血象正常或稍高，无中毒血象。短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急急 诊腹透无阳性发现。诊腹透无阳性发现。内科外科急性腹痛的不同特点内科外科急性腹痛的不同特点n n外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作腹痛突然发作 ，剧烈，急剧

11、发展，不及时处理，短期内病情常，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常 迅速恶化。迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白 ，辗转不安或蜷曲静卧。，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征可有腹膜刺激征 ( (腹腹 肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) ) 及肝浊音界及肝浊音界 缩小或消失。缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心可有内出血综合征，如头晕、心 慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。 急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或 胃扩张、梯形液气平

12、面等。胃扩张、梯形液气平面等。发发病短期内白细胞病短期内白细胞 明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行 性贫血等。性贫血等。急性腹痛的主要疾病分类急性腹痛的主要疾病分类n n腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症：急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎 、盆腔炎、盆腔炎n n胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔n n腹腔脏器阻塞或扭转腹腔脏器阻塞或扭转：急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、急性大网膜扭转、胃扭转、胆绞痛、 肾绞痛肾绞痛n n腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂n

13、n腹腔脏器血管腹腔脏器血管 病变病变：肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉急性阻塞、脾肾梗塞、腹主脾肾梗塞、腹主 动脉瘤、夹层主动脉瘤动脉瘤、夹层主动脉瘤n n腹腔脏器其他病变腹腔脏器其他病变：急性胃扩张、痛经急性胃扩张、痛经腹腔脏器所致的急性腹痛急性腹痛的主要疾病分类急性腹痛的主要疾病分类n n胸部疾病胸部疾病：肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎：肋间神经痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎n n中毒及代谢疾病中毒及代谢疾病：慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症：慢性铅中毒、糖尿病酮中毒、尿毒症n n变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型风

14、湿热、 结缔组织病结缔组织病n n神经原性神经原性腹外脏器疾病常见疾病的临床特点常见疾病的临床特点n n1 1、急性胃肠炎、急性胃肠炎 n n2 2、胃、十二指肠溃疡、胃、十二指肠溃疡 n n3 3、急性阑尾炎、急性阑尾炎n n4 4、胆囊炎、胆结石、胆囊炎、胆结石n n5 5、急性胰腺炎、急性胰腺炎n n6 6、肠梗阻、肠梗阻 n n7 7、腹腔脏器破裂、腹腔脏器破裂 n n8 8、输尿管结石、输尿管结石 n n9 9、宫外孕、宫外孕 n n1010、铅中毒、铅中毒 n n1111、腹型癫痫腹型癫痫1 1、急性胃肠炎、急性胃肠炎 上腹部与脐周痛为主，持续性痛伴阵发加剧上腹部与脐周痛为主，持续

15、性痛伴阵发加剧 常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热 体检上腹部或及脐周压痛，体检上腹部或及脐周压痛，多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进多无肌紧张、反跳痛，肠鸣音稍亢进 结合发病前可有不洁饮食史不难诊断结合发病前可有不洁饮食史不难诊断2 2、胃、十二指肠溃疡、胃、十二指肠溃疡 好发于中青年，腹痛以中上腹部为主好发于中青年，腹痛以中上腹部为主 体检中上腹压痛，无肌紧张或反跳痛体检中上腹压痛，无肌紧张或反跳痛 频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性 胃肠钡餐检查或内镜检查可以确诊胃肠钡餐检查或内镜检查可以确诊 若原有胃、十二指肠溃疡病史，突发中上腹刀割若

16、原有胃、十二指肠溃疡病史，突发中上腹刀割 样剧痛，并迅速扩展至全腹，全腹压痛，腹肌紧样剧痛，并迅速扩展至全腹，全腹压痛，腹肌紧 张，呈张，呈“板样强直板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出，有反跳痛、肠鸣消失，出 现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提 示为示为胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔，腹部，腹部X X线平片证实膈下有线平片证实膈下有 游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定溃游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定溃 疡穿孔疡穿孔3 3、急性阑尾炎、急性阑尾炎n n疼痛特点：中上腹隐痛经数小时后转至右下腹痛疼痛特点：中上腹隐痛经数小时后转至右下腹痛n n伴随症状