多器官功能障碍综合征

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1、v病例： v 刘某 男 49岁 因脑干出血入院。 v3天后 体温高 痰多 呼吸促 氧饱和度低 转 v 入ICU治疗。2天后 出现腹胀 呕吐 停止解大便1天后 出现少尿 肌酐升高请问： 病人怎么了？ 如何诊断及治疗？周荣斌多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基 础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭 周荣斌第一节 全身炎症反应综合征 一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 前不久：埃博拉爆发又称重症感染

2、，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 感染+全身严重综合症（SIRS)全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 周荣斌感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 病 因 分 类 周荣斌感染、SIRS与脓毒症关系 周荣斌二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 生 理 效 应 周荣斌炎症介质释放 周荣斌v炎症比我们们想象的复杂杂得多，v需要我们们大家不断学习习、研v 究。周荣斌SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 周荣斌促

3、炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRSSIRS临床发病过程临床发病过程 周荣斌三、临床特点及诊断 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断标

4、准 周荣斌四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎 症介质和 免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 周荣斌第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名 周荣斌多器官功能障碍综合征不同的命名 周荣斌主要教学内容 概 述 1临床表现 2诊断标准 3治 疗 4周荣斌1 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能 受损但处于相对稳定的生理状态 2 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害 的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间 ，常超过24小时，多者为数日 概 念v MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 周

5、荣斌4 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和 功能障碍程度不相一致 6 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能 支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点周荣斌7 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 （治疗最 佳时机） 8 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特 异性 9 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等 是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点周荣斌器官衰竭发生率及次序 周荣斌病 因 严重感染/SPSIS 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 周荣斌 严重烧（烫、冻）伤 挤压综

6、合征 急腹症/重症胰腺炎 输血、输液不当及呼吸机使用不当等 病 因 周荣斌诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症周荣斌发病机制二次打击或双相预激 组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障 功能破坏 MODSMODS机制学说周荣斌第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感

7、染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说周荣斌CARS机制： （1）内源性抗炎介质：IL-4、IL-10、IL-13、 TGFB1、PGE2单核巨噬细胞致炎作用 TNF、IL-1 （2）抗炎糖皮质激素，儿茶酚胺等免疫功能 炎症反应TNF、IL-1 （3）免疫细胞凋亡免疫功能巨噬细胞、粒 细胞凋亡延迟或凋亡后得不到及时吞噬发 生迟发性坏死炎症扩散SIRS失控 MODS炎症反应失控周荣斌v v 无论是SIRS或CARS，均反应机体炎症v 反应失控，内环境稳定破坏，这可能是诱发v MODS的根本原因之一。周荣斌组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布

8、酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS周荣斌预 后MODS病情危重，可发展为不可逆 的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100周荣斌临床表现临床表现 分分 期期 分类分型分类分型临床监测临床监测二、临床表现周荣斌临 床 特 征有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征临床特征 周荣斌MODS 分型速发型 迟发型 1感染等诱因下，先 发生单一器官功能

9、 障碍，继之在短时 间内序贯发生多个 器官功能障碍 ARDS ARF2在速发型基础上， 经一个短暂的病情 恢复和相对稳定期 ，短时间内再次序 贯发生多个器官功 能障碍。 周荣斌MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期 一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力 学休克， CO， 水肿依赖血管活性药物维 持血压，水肿， SVO2 呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱， 低氧血症ARDS，严重低 氧血症呼酸，气压伤，高碳 酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率 轻度氮质血症氮质血症，有 血液透析 指征少尿，透析时循环不 稳定胃肠道胃肠道胀气

10、不能耐受食物应激性溃疡， 肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT 延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求 高分解代谢代酸，血糖升 高骨骼肌萎缩，乳酸酸 中毒 中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷 血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞 增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能 障碍周荣斌三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润 ，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或

11、需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有 肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死 或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌 萎缩、无力中枢神经系统 GCS7分周荣斌四、处理控制原发病 器官功能支持: （维持器官灌注及避免损伤） 易受损器官保护代 谢支持和调理（维持水盐电解质稳定、营养治疗 及免疫调理）合理使用抗生素 免疫调理治疗 维护肠屏障：肠内 营养 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗MODS治疗 周荣斌器官功能支持-提高氧供

12、氧疗 机械通气 补充循环血 容量 增加血红蛋 白浓度红细胞比容 周荣斌器官功能支持-降低氧耗控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 周荣斌第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征主要教学内容概 念 1病理生理机制 2临床表现及诊断标准 3治 疗 4周荣斌是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超 过基础值40mmHg，伴有组织低灌注又称重症感染，是指脓毒症伴器官 功能障碍或衰竭是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或） 循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概 念周荣斌脓 毒 症 特 点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过程和规律特殊，

13、与原发疾病无关血培养有或 无阳性结果可出现在各种临床 危重症疾病过程中周荣斌二、病理生理机制1 1炎症失衡及免疫功能紊乱2 2神经-内分泌-免疫网络3 3低血压与氧弥散和氧利用障碍周荣斌4 4心肌抑制5 5内皮细胞受损及血管通透性增加6 6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制周荣斌7 7高代谢和营养不良 8 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9 9受体与信号转导 1010基因多态性 病理生理机制周荣斌内皮细胞和微循环变化周荣斌凝血机制变化周荣斌三、临床表现及诊断标准临床症状 及监测指标组织灌注 变 化 血流动 力 学 全身表现 感 染 代谢变化 器官功能障碍 周荣斌脓毒症诊断标准一

14、般指征炎症反应指标 血流动力学指标组织灌注指标 器官功能障碍指标脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原 正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症 （乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时 间延长 2秒或皮 肤出现花斑周荣斌四、治 疗脓毒症 抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗液体复苏 中医中药治疗周荣斌1补液 补液使CVP达到8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量0.5ml/kgh 中心静脉或混合静脉 氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目标治疗2血管活性药物（1）多巴胺 （2）去甲肾上腺素 （3）多巴酚丁胺液 体 复 苏周荣斌3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8 12mmHg，但SvO2 65%或ScvO270%， Hb 70g/L，应输注红细 胞使血细胞比容30%， Hb升至7090g/L早期目标治疗4.补充血小板血小板5109/L时，即 给血小板悬液12治疗血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，