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1、 妇科常见病的社区处理 浙大一院妇科 周新惠outline 宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的诊断及处理 妇科急腹症的诊断及处理宫颈癌的流行病学 *宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二 *在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其 发生率已明显下降； *在发展中国家（80%），宫颈癌的发生率为发达国家6 倍，其中80%患者确诊时已是浸润癌。 *我国每年宫颈癌新增病例14万，占13 *年轻化宫颈病变的筛查及处理宫颈癌的高危人群*多个性伴或性伴有多个性伴 *早期性行为 *性伴有宫颈癌性伴 *曾经患有或正患有生殖道HPV感染 * HIV感染者 *患有其他STD者 *正在接受免疫抑制剂治疗者 *
2、吸烟、毒瘾者 *有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌 等病史者 *低社会经济阶层CIN早期浸润癌浸润癌早期发现、诊断、治疗历时-年目前宫颈病变诊疗的误区 将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。 夸大宫颈上皮内瘤变（CIN）与人乳头瘤病毒（HPV）感 染的风险，过度治疗。 漏诊或误诊误治宫颈癌。关于“宫颈糜烂” 不能同宫颈炎混为一谈； 宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症 反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理 改变。 不是宫颈癌，不是癌前病变； 不该在“糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们； 妇科检查发现“宫颈糜烂”，不要慌张，按照正规
3、的宫颈疾病筛查； 是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染 者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应 在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗。宫颈筛查的方案 肉眼 TCT 阴道镜 HPV最佳方案 液基细胞学+HPV检测一般方案 Pap Smear+HPV检测基本方案 肉眼观察+醋酸白试验+ 碘 试验最新方案 (EUROGIN， ) HPV检查作为 第一步筛查方法筛查手段导致宫颈癌的罪魁祸 首-HPV病毒，是宫 颈癌的必要条件，但 非充分条件。2008诺贝尔医学奖哈拉尔德楚尓豪森 皮肤粘膜 TO 皮肤粘膜 直接接触HPV 传播方式关于hpv感
4、染 只有持续的高危型HPV感染才会发展成为不同级别的CIN或者是宫 颈癌。 HPV感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事 件。 HPV检测的意义：筛查，分流，随诊。 现在没有一个药能够治疗HPV感染。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足 实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。临床诊断程序“三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）”TCT VS 传统手工涂片TCT传统巴氏图片宫颈癌筛查的国际现状三阶梯诊断步骤宫颈细胞学检测阴道镜检查组织学检查HPV检测联合 筛查 分型 检测美国癌症协会（ACS）2015年3月更新宫颈癌筛查指南 强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁； 21-2
5、9岁每3年进行一次细胞学筛查，不需检测HPV； 30-65岁首推每5年进行一次细胞学和HPV的联合筛查，或者每3年一次细胞 学筛查； 突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+ ）就是进行阴道镜检查的指征。 65岁以上女性,既往筛查HPV+TCT连续2次均正常，且最近一次筛查在5年 内，可终止筛查。A review of current AmericanCancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer JClin. 2015;65（1）：30-54.
6、 正常阴道镜的图像（育龄期） 正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状 上皮呈乳突状突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色不正常的阴道镜图像（醋白）炎症：未成熟的鳞状上皮化生和炎 症有关的醋白上皮 半透明和斑片状， 无明显边界，通常 30-60秒内快速消 失1234不正常的阴道镜图像（醋白）2 低度CIN：醋酸 白上皮薄、不规 则、范围小，出 现较迟且密度低 ，与周围正常上 皮有明显边界， 持续2分钟左右不正常的阴道镜图像（醋白）3 高度CIN病变或 浸润癌中，迅速 出现致密、厚而 不透明、隆
7、起和 边界卷曲的醋酸 白上皮，醋白反 应恢复慢，通常 持续24分钟临床前浸润癌的阴道镜图像30岁，体检TCT：鳞癌，阴道镜拟诊CIN，病检：鳞癌The Bethesda System, （TBS）诊断标准宫颈标本 的取材应包括 宫颈管与转化 区两部分。需 满足实验室对 子宫颈鳞、柱 两种上皮细胞 的评价。 低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squa
8、mous Cell of Undetermined Significance， ASCUS） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance， AGCUS）等未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程 （ASC-US）: 最常见，最难决策 介于正常鳞状细胞与异 常细胞之间的一组细胞 。 是一种排除性诊断，是 对存在病变危险的提示 而不是异常病变的明确 诊断。 受制片方法及阅片者水 平的影响诊 断 标 准a.细胞核增大（2-3倍 ）,核浆比例增加b.可能细胞形态改变 ，或出现双核细胞c.核染色轻度增加d.细
9、胞核膜圆滑且规 则ASC-US极度的良性反应性病变微小形态改变的早期SILHSIL早期浸润癌ASC-US特点 结果重复性差； 浸润癌及其癌前期病变检出率极低 HR HPV DNA的阳性率约40%-51%国外文献：5.3011.00 %的ASC-US为高度癌前病变，约0.1%存 在宫颈癌。国内文献：ASC-US患者中5%17%病理证实为CIN，其中 24%94%是ASC-H。ASC-US处理流程青春期女性妊娠期妇女12个月后重复细胞 学检查1年后细胞 学检查HSIL阴道镜检查HSIL产后6周ASC-US处理流程 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女阴道镜检查每6个月一次重复 宫颈细胞学检查HPV
10、 DNA检测6个月后重复宫 颈细胞学检查ASC-阴道 镜检查12个月后重复 细胞学检查阴道镜检查不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床 处理流程(ASC-H)CIN lI，的检出率为2668HR HPV DNA阳性率7488ASCH代表不能明确的CINII，以及活跃的HPV感 染。无论何种人群，首选阴道镜检查。低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL)LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HPV DNA阳性汇总率 76.6。CIN II，及癌的检出率约1217。青春期女性普通人群免疫功能低下临床处理流程同ASC-US阴道镜检查高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 宫颈细胞学
11、筛查结果HSIL，意味着有发生CIN， CIN III(包括原位癌)的高风险，其中2的妇女可检出宫颈浸 润癌，均需直接行阴道镜检查。 国内外专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意 使用子宫颈锥形电切术(LEEP)。好处 ：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CIN lI， CINIII(包括原位癌)。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL) 青春期与年轻的成年妇女CIN II,III多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的 观察随访，直接行LEEP是不恰当的。 LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早 产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。 妊娠期妇女首选阴道镜检查由临床经验丰富、且对
12、妊娠期引起宫颈变化具有识别 能力的阴道镜专家进行管理评估。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)阴道镜指引下的宫颈活检术 检查结果满意且怀疑为CIN II，HI或宫颈浸润癌者：病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择 转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。 检查结果不满意且怀疑为CIN lI，III或宫颈浸润癌者：宫颈管内膜刮取术(ECC) 无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈LEEP 锥切术宫颈管内膜刮取术(ECC) 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或) 阴道镜检查结果正常 宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管 内膜腺原位癌AGC 临床检查怀
13、疑子宫颈管内膜病变 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN I、拟施行 宫颈物理治疗前。 禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。诊断性子宫颈锥切术 CKC绝经期后、ECC结果为CIN III或可疑浸润癌 、可疑宫颈管腺原位癌者。 Leep门诊完成、简单易行，可同步完成诊治宫颈 疾病的双重功效。诊断性子宫颈锥切术 符合ECC指征者 细胞学筛查结果LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不 满意 细胞学筛查结果持续异常(1年)、阴道镜与组织学活检 均阴性 细胞学筛查结果HSIL，阴道镜检查结果正常或异常(满 意或不满意) 宫颈活检疑为宫颈浸润癌 ECC示可疑宫颈管内病变宫颈筛查结果处理流程随访阴道镜
14、检 查+/宫颈 活检正常ASCUSASC-HLISLHSILHPV16,18-阴道镜检 组织活检 颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III锥切或 全子宫切除LEEP物理治疗定期复查诊断结果处理青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则 CIN I:不做治疗，仅限于保守观察 CIN II：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以 在1年内每46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查； CINIII：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前 应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风 险。普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗 原则 LSIL、阴道镜检查满意的CI
15、N I：可不作治疗、保守观察，12个 月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查 LSIL、阴道镜检查不满意的CIN I：应除外宫颈管内有无CIN II， 宫颈浸润癌后，再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分) HSIL、经活检确诊为CIN lI，III的处理：无论阴道镜检查结果满 意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内 隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查 ，以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。 对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小，可 选择物理治疗。 总结 宫颈筛查 非常重要！ 筛查方案 TCT/+HPV 宫颈病变的诊疗流程 三阶梯 异常结果的处理 目前的诊疗误区 “宫颈糜烂”“HPV感染”outline 宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的处理 妇科急腹症的诊断及处理异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率 、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源 自子宫腔的异常出血。 这里所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊 娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后 出血。正常子宫出血与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规则性（近1
