《大病保险政策解读(保险机构)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大病保险政策解读(保险机构)（95页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新农合大病保险张家口市卫生和计划生育委员会 基妇科 姚文莉 2015年9月18日一、新农合制度的建立及主要内容 二、实施新农合大病保险必要性及政策依据 三、我市实施新农合大病保险的相关政策 四、承办大病保险服务需要注意的一些问题一、新农合制度的建立 及主要内容（一）新农合的提出农村合作医疗是上世纪六十年代兴起的，与农农村合作医疗是上世纪六十年代兴起的，与农 村三级医疗预防保健网、乡村医生并称为农村卫生村三级医疗预防保健网、乡村医生并称为农村卫生 的的“三大法宝三大法宝”。进入八十年代合作医疗的解体，农民自费医疗进入八十年代合作医疗的解体，农民自费医疗 ；城乡医疗利用的差别加大；传染病、地方病等
2、仍；城乡医疗利用的差别加大；传染病、地方病等仍 然危害农民健康的主要疾病；初级卫生保健的实施然危害农民健康的主要疾病；初级卫生保健的实施 等呼吁应建立农民的医疗保障制度。等呼吁应建立农民的医疗保障制度。在本世纪初，不可能建立城乡一体的医疗保障在本世纪初，不可能建立城乡一体的医疗保障 制度。制度。合作医疗是当时农村互助共济的医疗救助模式合作医疗是当时农村互助共济的医疗救助模式 于于20022002年年1010月，中共中央、国务院月，中共中央、国务院关于关于 进一步加强农村卫生工作的决定进一步加强农村卫生工作的决定提出的提出的 ，要建立新型农村合作医疗制度。把新农，要建立新型农村合作医疗制度。把新
3、农 合作为我国农村居民的基本医疗保障制度合作为我国农村居民的基本医疗保障制度 确定下来，并推广实行。确定下来，并推广实行。 20032003年开始新农合试点，年开始新农合试点，20072007年覆盖所有年覆盖所有 县，县，20082008年所有县（区）全部实施。年所有县（区）全部实施。（一）新型农村合作医疗制度的概念新型农村合作医疗制度（简称：新 农合）是由政府组织、引导、支持， 农民自愿参加，个人、集体和政府多 方筹资，以大病统筹为主的农民医疗 互助共济制度。（二）新农合制度的特点（1）强调政府责任 确立了政府在新农合制度的组织、引导职能。政 府组织、支持，卫生部门主管。县级政府成立由 新型
4、农村合作医疗管理委员会。成立专门的新农 合经办机构，所需的工作经费和人员经费由当地 财政承担，不得从合作医疗基金中挤占或挪用。 确立了各级政府是筹资的主渠道。并随着经济发 展逐步提高。近年来，各级政府投入达到筹资总 额的80%左右。2、明确了补偿原则。以大病统筹为主，保大 兼顾保小。 3、提高统筹层次。实行基金县统筹，统一组 织管理，提高了抗风险的能力。 4、强调了农民以户自愿参加的原则，并赋予 农民的知情权和监管权。 5、建立了新农合监督管理机制。成立新农合 监督管理委员会。实行定点医疗机构准入、 退出机制。实行协议管理。对基金实行定期 审计等。 6、与医疗救助制度同步推进。政府资助特困 农
5、民参加合作医疗；对参合的特困农民在享 受到新农合基本补偿后，民政部门在给予医 疗救助。（三）新农合制度的主要内容1 1、必须坚持农民以户参合、自愿参加的原则必须坚持农民以户参合、自愿参加的原则 （1 1）自愿参加的原则：在初期时，通过宣传引导农）自愿参加的原则：在初期时，通过宣传引导农 民参合坚决防止简单粗暴、强迫命令、包干摊派民参合坚决防止简单粗暴、强迫命令、包干摊派 等强迫农民缴费等强迫农民缴费 （2 2）以户为单位参合）以户为单位参合, ,参合范围：参合范围： 农业（农村）人口以户籍所在地参合。包括失地农业（农村）人口以户籍所在地参合。包括失地 农业转为城镇户口或长期居住农村的城镇户口。
6、农业转为城镇户口或长期居住农村的城镇户口。 贫困人口（低保人群）个人缴费由民政部门资助贫困人口（低保人群）个人缴费由民政部门资助 必须必须100%100%参加。参加。 对农村户口中小学生原则上随父母户籍参加新农对农村户口中小学生原则上随父母户籍参加新农 合，若已参加城镇居民医保的，可选择一方参加合，若已参加城镇居民医保的，可选择一方参加 避免重复参合。避免重复参合。2 2、建立稳定的筹资机制、建立稳定的筹资机制1 1）实行政府补助和个人负担的筹资机制。）实行政府补助和个人负担的筹资机制。 2 2）根据当年参合人员数，按照分级负担原则）根据当年参合人员数，按照分级负担原则 各级政府逐级落实补助资
7、金。各级政府逐级落实补助资金。 3 3）根据我国经济发展水平，国家确定年度参）根据我国经济发展水平，国家确定年度参 合筹资标准，并逐步提高筹资标准。合筹资标准，并逐步提高筹资标准。历年筹资情况年份人均筹资标准（元）筹资总额 （万元）总额各级政府个人 2005302010744 20065040102913 200750401012097 200890801023646 2009100802028012 20101401202040802 20112302003067813 20122902405085979 201334028060101909 201439032070117390 20154
8、90380110144060合作医疗合作医疗 基金财政基金财政 专用帐户专用帐户国有商业银行国有商业银行规定程序规定程序乡财税所乡财税所/ / 乡经办机构乡经办机构宣传缴纳缴缴 上上参合农民 个人缴费县财政局县财政局各级地方财政中央财政县经办机构县经办机构审核审核资金筹集示意图 3 3、合理设置（分配）基金、合理设置（分配）基金 按照以保大病兼顾小病的原则，将基金划分为：按照以保大病兼顾小病的原则，将基金划分为： （1 1）大病统筹基金：）大病统筹基金：包括包括一般住院、重大疾病医疗 救助、正常产住院分娩补助基金。占基金总额的 60-70%。（2 2）门诊统筹基金：包括：一般门诊统筹基金、特）
9、门诊统筹基金：包括：一般门诊统筹基金、特 殊病种大额门诊基金和家庭账户基金、一般诊疗殊病种大额门诊基金和家庭账户基金、一般诊疗 基金。占资金总额的基金。占资金总额的15-25%15-25% （3 3）分险基金。提取当年筹资总额的）分险基金。提取当年筹资总额的10%10%。 （4 4）大病保险基金。占资金总额的）大病保险基金。占资金总额的5-10%5-10%。合 作 医 疗 基 金医疗补偿基金风险基金大病统筹基金门诊统筹基金住 院 补 偿 基 金重 大 疾 病 基 金住 院 分 娩 基 金特殊 病种 大额 门诊 基 金一般 门诊 基金 （含 家庭 账户 ）一 般 诊 疗 基 金门大 病保 险基
10、金4 4、合理确定补偿方案、合理确定补偿方案 方案设计的基本原则方案设计的基本原则 1 1）以收定支，收支平衡。以收定支，收支平衡。 2 2）略有结余，保障适度。）略有结余，保障适度。年度基金结年度基金结 余控制在余控制在1515以内，历年累计基金结余以内，历年累计基金结余 控制在控制在2525以内。既要保大又要兼顾小以内。既要保大又要兼顾小 病。病。 3 3）引导就医，合理分流。）引导就医，合理分流。通过通过建立供建立供 需双方费用控制机制，需双方费用控制机制，科学合理地设定科学合理地设定 起付线、补偿比、封顶线等办法，引导起付线、补偿比、封顶线等办法，引导 参合农民合理选择就医机构。参合农
11、民合理选择就医机构。 新农合补偿方案基本框架2014年和2015年我市新农合补偿框架1、补偿模式：住院统筹+门诊统筹+大病保险 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救 助、正常产住院分娩 门诊统筹包括：一般门诊（家庭账户）、特 殊病种大额门诊 大病保险：由商业保险公司承办补偿服务。2、补偿标准 （1）一般门诊补偿项项 目2014年2015年筹资标资标 准（元/人均)4050起付线线（元）补偿补偿 比（%）40-45%50%封顶线顶线 （元/人）100-150100-200补偿补偿 范围围在乡乡、村医疗疗机构就诊诊一般诊疗费： 1）2014年按人均16元提取，2015年按人均20元提取 。 2）
12、人均补助6-9元。 3）实施药品零差率和门诊统筹的，将门诊的挂号费 、注射费、输液费、药事服务费合并统称一般诊 疗费。由县级物价、卫生、财政部门核定补助标 准，根据就诊人次给予补助。 4）实行“年初预算，年终决算，超支不补”的原则 。（2）特殊病种大额门诊补偿病种不少于18种。包括：高血压级高危及以上，风 心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、 脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度 病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严 重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾 病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（有严重肢 体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病 、活动性肺结核、
13、器官移植后使用抗排斥免疫调节 剂、一些地方病（布病、大骨节病）等进行选择。 起付线50-100元，补偿比达到50-60%。封顶线视疾 病费用各县区自定。 对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病 、精神病等比照住院病人补偿办法予以补偿。（3）一般住院补偿：医疗机构级别2014年2015年起付线补偿比起付线补偿比乡级100-15085-95%100-15090-95%县级300-40070-85%300-40075-85%市二级800-100060-70%800-100060-70%市三级1200-150055-65%1200-150055-65%省级1500-250050-60%1500-
14、250050-60%省级以外2500-300045-55%2500-300045-55% 同年度再次住院，应再次扣除起付线（恶性肿瘤放化疗 多次住院除外）； 因同一疾病，从上级医院转入下级医院连续住院治疗的 ，在计算下级医院住院补偿费用时，不再扣除下级医院住 院起付线；从下级转入上级医院进行治疗的，将下级医院 起付线费用从上级医院起付线中扣除。 参合患者可自主选择统筹区域内的定点医疗机构，因病 情需要转诊的，应到县合管中心办理转诊手续。因急危重 症，不能病历转诊手续的，应及时报告当地合管中心，并 在规定时间内补办手续。对未办理手续的，可根据适当降 低补偿比或不予补偿。 对异地居住的（打工、就学
15、）需到户籍地合管中心办理 异地医疗登记备案后，在居住地定点医疗机构发生的费用 可按当地补偿标准执行。对错过当年缴费期的计划内分娩的新生儿 ，随父母一方享受新农合待遇。 有下列情形的，新农合以参合患者实际支 付部分为基数，按照补偿方案给予补偿 接受的医疗服务有专项资金补助 接受的医疗服务有医疗机构减免的 即新农合实际支付费用=（医药实际发生费用 -专项补助)（4）、住院分娩：正常产2014年补助300元 ；2015年提高到500元。病理及剖宫产比照 住院补偿。 （5）对符合白内障复明手术工程的，每例补 助500元。（6）、重大疾病补偿： 实施病种22种。包括：儿童先心病，白血病，妇 女宫颈癌、乳
16、腺癌，重性精神病，终末期肾病肾 透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染、肺癌 ，食道癌，胃癌、结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞 白血病，急性心肌梗塞，脑梗塞，血友病，型 糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症，尿道下裂 。 补偿办法： 实行定额付费和最高限价付费的病种，按实际住 院费用的70%补偿，个人负担30%。 对实行项目付费的病种，按可报费用，县级医院 补偿85%，市级医院补偿80%，省级医院补偿75%标 准核算补偿费。（7）、封顶线：2014年，年度累计10万元；2015年，年度累计12万。 （8）、其他补偿、 国家基本药物（520种）在原补偿的基础上提高10%； 中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合 报销目录的中药制剂）在原补偿的基础上再提高5%。 以上不得重复提高补偿比，两项最高累计补偿不超过10%，提 高补偿比后上限不得超过100%。 新生儿出生时不在缴费时限内，所
