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1、跗骨窦综合征临床与影像概念n1957年，OConnor首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受 到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗 骨窦 综合征。n这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维 化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下 关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断。跗骨窦解剖n跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内 向前外走行的锥形空腔。其内侧为漏斗形的跗骨 窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟 距后关节与前、中关节的分界，其中的主要结构 包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊 和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支 持带的内侧、中间和外侧
2、根）。跗骨窦解剖n依据管腔形态部位不同可分为两部分，前外侧部 管腔较大为 跗骨窦腔，后内侧部管腔较小且长为 跗骨窦管。跗骨窦 腔为漏斗形，上壁为距骨前下 面，下壁为跟骨前上面，内侧壁为距骨头及距骨 颈，外侧壁为距骨体，外口朝前 外侧方向，内口 朝后内方向。外口宽大，内口狭小续为跗骨管。 跗骨窦管位于跗骨窦腔后部 。n跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方 有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，分 别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成 前中、后、距下关节，中、后距下关节间有一向 外侧开口较宽的沟，称跗骨窦，因其呈长管形， 故又称为跗骨管。跗骨窦解剖跟骨距骨解剖跟骨距骨解剖n跗骨窦内有
3、5条韧带(颈韧带、骨间韧带和伸肌下 支持带的外、中、内侧束)、脂肪组织、动脉吻合支及神经末梢。n这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后构成了 屏障。这些倾斜通过跗骨孔的韧带被称作是距下 关节的“交叉韧带。跗骨窦解剖距骨下韧带解剖n颈韧带位于跗骨窦腔外口稍后方，表面与深筋膜 附着，封闭跗骨窦腔外口。它位于骨间韧带的中 间，起于跟骨前内侧的颈结节止于距骨颈，是距 下韧带中最强壮的韧带，此韧带联结距骨和跟骨 ，有限制距骨向前和向内移位、防止足过度内翻 的作用。 跗骨窦解剖跗骨窦解剖n骨间韧带较坚韧强厚，位于颈韧带后部，而且比 颈韧带更靠内侧。在冠状面上该韧带与跗骨窦方 向平均成45角，其走行方向由后内
4、斜向前外通过跗骨管。该韧带由前、后两束组成。距跟骨间韧 带形如吊带，由于倾型走向和韧带纤维斜行穿过 关节，在内翻和外翻运动过程中部分会被拉紧， 有时被称作跗骨窦韧带。距骨下韧带解剖n骨间韧带由前、后两束组成。前束纤维起于跟骨 沟的后部，跗骨管底壁前缘，附着于跟骨前距关 节面和中距关节面后方，外侧与颈韧带相邻，向 前上外行，止于距骨颈下方，附骨管顶壁。前束 相对于后束更靠近前内方，侧面观可见其较后束 更为倾斜。前束外形呈菱形或宽阔条索状。后束 纤维附着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧 部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面 前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。距骨下韧带解剖n距跟骨间韧带后束纤
5、维附着于跟骨后距关节面前 方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止 于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的 底部。后束纤维位于关节运动轴下方，向前与伸 肌下支持带的内侧根相邻。该韧带与关节囊前部 紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成.后束相对于前束更靠近后外方。侧面观见该韧带走行方向与 足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯 形或宽阔的“V”字形。距骨下韧带解剖距骨下韧带示意图n伸肌下支持带共3个头分别位于跗骨窦内的外侧，中间和内侧。只有外侧头能够明显影响距下关节 的稳定性。然而，任何一个头的损伤都可以导致 跗骨窦综合征。距下关节的外周韧带包括跟腓韧 带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带
6、将跟骨 和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内 翻和内旋。 跗骨窦内有一复杂纤维层，包绕伸肌 下支持带下方的伸肌腱滑膜，起保护作用。距骨下韧带解剖n跗骨窦不仅是距跟关节间的腔隙，还足足踝部活 动时感受 伤害和本体感觉的信息源；所有被检跗 骨窦滑膜中均观 察到大量神经元(游离神经末梢为 主要成分)以及很多环层小体、高尔基小体和 Ruffini小体。由此可见，跗骨窦蕴含一庞大的神经网络，神经损伤和本体感受器功能缺失可能是 跗骨窦综合征的病因之一。 跗骨窦解剖跗骨窦正常MRI表现n颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1）；跟距骨间韧 带：最内后，从跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持带内中外脚：位于跗骨窦
7、外侧。跗骨窦五根韧带跗骨窦综合征病因 n跗骨窦综合征最常见病为外伤：约70的患者有踝关节外伤（内翻伤）史。跗骨窦中的韧带结构具有限制距下关节 过度内翻的作用。足旋后损伤时，跟腓韧带首先断裂，然 后是颈韧带、跟距骨间韧带。肌腱韧带损伤及关节创伤后 纤维化是造成跗骨窦综合症的主要原因。n其他 约30的患者无外伤史，而与足部畸形、痛风性关节 炎或类风湿性关节炎等有关)；足部 肿瘤也可能引起跗骨窦综合征。 另外也有医源性跗骨窦综合征的病例报道。 n70%以上是由踝关节损伤引起，临床主要症状是足 外侧部持续疼痛，足后跟 部稳定性较差。病理上表 现为：窦腔内出血，韧带 撕裂，疤痕形成，关节滑 膜增生疝入窦
8、腔，周围纤 维组织增生包饶或压迫血 管导致窦腔压力增高。跗骨窦综合征病因 跗骨窦综合征发病机制 n跗骨窦综合 的发病机制尚不明确，目前主要有窦 间韧带损伤机制和窦内压力增高机制两种假说。 n骨间韧带对于休息和活动时距下关节稳定起着重 要作用，它位于距骨与跟骨之间的中心，并居于 小腿延长线上，身体重量自小腿经距骨滑车及滑 车下方关节面传导至跟骨，因此距跟骨间韧带承 受强大应力，极易受到牵拉和扭伤。踝关节内翻 扭伤时牵拉颈韧带，可使窦口 相对增大，距下关 节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并瘢痕化或 挛缩，从而引起疼痛 。n窦内压力增高的可能机制，一是踝关 内翻扭伤时 窦内脂肪垫和滑膜组织受到外力挤
9、压，以后发生 无菌性炎症并异常增生、肥厚、渗出，局部组织 粘连引起跗骨窦 内压增高，窦内软组织镜检可见 纤维组织高度透明变 性；二是血管损伤后出血， 尤其是静脉壁及其周围软组 织创伤后纤维化改变 ，使窦内血流进出失衡，局部淤血， 血肿机化压 迫，引起窦内压升高。 跗骨窦综合征发病机制 跗骨窦综合征临床表现 n有踝关节内翻扭伤史；70由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。n局部肿胀，外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛；n行走、跑步或负重时疼痛可加重，休息后缓解；n遇天阴下雨、气候转凉时发作；n小腿发凉或发软，足趾足底发麻 (病变组织引起植 物神经功能紊乱所致)。 跗骨窦综合征诊断标
10、准 n有踝关节内翻扭伤史4周以上。n跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。n压痛 跗骨窦区有锐性压痛。n踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦 部疼痛。n抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定。n跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效；n排除其他可引起类似表现的足踝部病变损伤。 跗骨窦综合征辅助检查nX线片示骨质与关节无异常病变，CT 检查亦不能发现病变。 距下关 节造影可很好地 显示关节腔之间是否连通，较易发现局 部 病变，灵敏性较好，但特异性较低，且为 有创性检查，目前已很少用于临床。nMRI检查适用于创伤后不明原因的持续性疼痛患者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。正常 跗骨窦在冠状位
11、和矢状位MRl T1加权图像上显示高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织，若 跗骨窦脂肪为其他组织代替，T1、T2加权图像则均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨 间韧带撕裂 。跗骨窦综合征MRI检查跗骨窦综合征MRI诊断n正常时均可见颈韧带和部分伸肌下支持带，大 部分可见骨间韧带。n正常时跟骨距骨骨间韧带隐窝区域可见液体积 聚，但是看不见也不能诊断异常。n异常表现：跗骨窦内软组织结构界限不清，水 肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧带 异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化 ，滑膜囊肿。 跗骨窦综合征MRI表现n跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维 化（在T1WI和T2WI图像
12、上呈低信号）n滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）n在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（ T1WI低信号；T2WI高信号）n常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与 跟骨轴（白线）夹角约跟骨轴（白线）夹角约4545正常跗骨窦MRI轴位跗骨窦综合征跗骨窦综合征n踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主， 压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和 内翻试验发现踝关节稳定性差，MRI可显示韧带陈旧损伤。n距下关节损伤：X线或MRI有距下关节骨软骨损伤征象。 鉴别诊断跗骨窦综合征治疗 n跗骨窦综合征患者的治疗首选局部封闭治疗，于 跗骨窦外口注入适量局部麻醉药和糖皮质激素， 一般不超过4次，症状可完全缓解或显著改善。若疼痛无任何缓 解，则可能误诊，需继续寻找其他 病因。若疼痛暂时缓解后再次复发，则需考虑手 术治疗 。包括传统手术治疗、选择性跗骨窦去神 经支配术 、距下关节镜微创治疗及关节融合术等 。
