社区0-36月儿童健康管理1122

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1、社区0-36个月儿童 健康管理规范 （试用）中国社区卫生协会 2007年11月v健康管理程序 v社区常用儿童保健技术 适宜技术体检技术预防接种相关知识 v 需要转诊的情况 基 本 框 架社区0-36个月儿童健康管理随访流程图评估分类指导急性患病：如肺炎、严重腹泻、喘 憋等转诊至上级医院 一周内随访正 常l常规指导 喂养指导 营养剂补充指导 发育指导 意外伤害指导 l告知下次健康管理时间 l填写儿童健康档案营养不良维生素D缺乏 性佝偻病营养性缺铁性 贫血针对问题加强指导，治疗 两周时随访l体格测量 身长 体重 头围 l发育评估 视力 听力 语言 行为 社交 l实验室检查 血红蛋 白（八 个月以

2、后） 血铅（ 有高危 因素时 查） l微量元素 有条件 时查 l检查预防接种 禁忌症l与家长沟通， 建立良好关系l询问 一般情 况 喂养情 况 患病情 况 预防接 种l观察 面色 精神 活动 l体格检查 五官 口腔 四肢 外生殖 器 髋关节l若无禁忌症，按照免疫 程序进行预防接种 l接种后观察15分钟，无异常可回 家 l填写预防接种记录预防接种转诊至上级医院 ，两周内随访出生缺陷，听力、视力 、智力、肢体、外生殖 器异常，身高发育迟缓异 常神经精神发育 异常其他异常连续两次随访，问题仍存在 ，v时间和地点：出院后3-7天内，家 庭访视 v询问和观察 v体格检查及处理 v常规指导 v有针对性指导

3、 v其它程序第一章 新生儿初访其它程序v下次随访需要家长带孩子到社区卫生服务 中心进行检查，时间为新生儿28-30天之间 。 v鼓励母亲在孩子满月时与孩子一起到社区 卫生服务中心接受满月随访（孩子）和产 后30天访视（母亲）。 v填写婴幼儿健康档案。对给出转诊建议的 婴儿要在两周内电话随访，询问家长是否 到上级医院就诊，并记录就诊结果。v了解母婴出院后母乳喂养情况。亲自观察一次母 亲哺乳的全过程。 v根据婴儿体重增加和小便次数客观地判断其哺乳 量是否充足。保证婴儿吸到富含脂肪的后奶，以 利于体重的增长。 v告诉母亲喂奶前须洗手，清洁乳房。 v及时发现母亲乳头异常 v帮助母亲分析母乳不足的原因。

4、 v新生儿15天时开始口服维生素D，每日400-500国 际单位，同时加服钙剂。 v 指导母亲哺乳期的营养、睡眠，并嘱其丈夫和 家庭成员关心和支持母乳喂养。喂养指导v保持室内卫生，空气新鲜。 v注意保持新生儿皮肤清洁 v新生儿的一切用具要经常煮沸消毒。洗脸与洗臀部 毛巾要分开。 v宣传不给新生儿挤奶头，不擦口腔，不擦马牙等 v新生儿期尽量减少亲友探望，避免交叉感染。 v指导母亲落实各项护理措施，必要时做哺乳方法、 给新生儿洗澡、换尿布、包裹新生儿等示教。 v进行婴儿抚触的指导 。 v提醒家长不要随便给新生儿用药（包括西药、中草 药、中成药），有病要在医生的指导下治疗。护理指导v溢奶：大多数新生

5、儿溢奶都与喂养不当有关。如连 续呕吐并混有黄绿色胆汁，腹胀，同时伴有高热应 转诊。 v打嗝：当孩子打嗝时，给他喂些温开水，或抱起轻 轻拍背部，打嗝就会停止。 v斜颈：用毛巾或薄褥子倚住婴儿头颈倾斜的一侧， 使婴儿颈部保持正位，可以每天给婴儿做转头的被 动操，先将婴儿两侧肩部固定，然后请另一成人将 婴儿下颌向病侧转动，头部向正常的一侧转，每天 做2-3次，每次转动5分钟左右，注意动作要轻柔。 转诊：若肿块在一年内没有消失，需手术治疗。 有针对性指导1有针对性指导2v单纯脐疝：应尽量避免其由于哭闹、咳嗽、便秘引 起的腹腔内压力增高，婴儿哭闹时可用手压住脐环 ，使脐疝不膨出，可防止脐环进一步扩大，4

6、5个 月后可作仰卧起坐，促进腹直肌发育，以促进愈合 。随年龄增加脐疝多能自愈，两岁以上仍不闭合或 疝孔过大者（直径大于2厘米）可手术治疗。 v黄疸:生理性和病理性的区别 v鼻子不通气：注意温湿度 v湿疹与臀部糜烂：人工喂养、尿布的透气性等v 观察新生儿整体情况，有必要时测量体温、呼 吸次数、心跳。 转诊：体温体温超过38.5或物理降温小时无 效 或体温低于35或不吃奶。呼吸频率过快，超过60次/分或出现呼吸暂 停者。 v皮肤：胎记和色素异常，有无黄疸、紫绀、苍白、 皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟 部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。 转诊：存在并发症或突然迅速生长的血管瘤。咖啡牛

7、奶斑数量超过6个，大小超过0.5cm 。 若有皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。体格检查及处理1体格检查及处理2v 四肢：肌张力和四肢活动及对称性；锁骨骨折；不正 常手指（足趾）数目及赘肉； 畸形足 v 转诊建议：当初次发现新生儿四肢畸形时 v 头部：头围（34公分）、囟门、颅缝情况，有无血肿 v 眼睛：外观有无异常，瞳孔颜色、婴儿是否有目光接 触，眼球能否随物体转动；结膜有无充血、溢泪、溢 脓。 v 转诊建议瞳孔发白，怀疑先天性白内障若婴儿是早产儿，出院时尚未进行视力筛查，应 尽快到医院进行。眼睛分泌物过多。体格检查及处理3v耳和听力：外耳有无畸形、外耳道有无异常分泌物 。 新生儿出生时

8、若未在医院进行听力筛查，此次 要查看婴儿对摇铃声作出反应。 v口腔：不正常的特征（如唇腭裂、高腭弓），有无 口炎或鹅口疮 。高腭弓可存在于正常状态，亦常见于众多的综合 征中（先天性骨发育异常；马凡氏综合征；脆性X 染色体综合征；天使综合征等）。体格检查及处理4v颈部：有无异常包块 转诊建议：颈部包块 v胸部：胸廓畸形、心音异常及心脏杂音，心 率，肺部呼吸音有无异常。 转诊建议：胸廓畸形 v腹部：脐带脱落情况，脐窝内或结痂下有无 异常，有无脐疝或肉牙。 v脐部处理。单纯脐疝，若直径小于2cm，可观 察至2岁。 转诊：若出生后即不能自然排便，且腹胀严重 ，常伴有呕吐，要考虑有先天性巨结肠的可 能。

9、体格检查及处理5v外生殖器及肛门： 转诊建议：若外生殖器或肛门畸形。 外阴颜色异常，怀疑先天性肾上腺皮质增生症。 v 髋关节：若两侧臀皱纹和大腿皮纹不对称，腹 股沟纹深而位高，患肢较短。双侧脱位者，会阴 部增宽。怀疑髋关节脱位， Ortolani-Barlow手 法，检查先天性脱位。 v 脊柱：有无脑脊膜膨出、骶尾部色素斑、隐性 脊柱裂 v 原始反射：觅食反射、拥抱反射、握持反射等Ortolani-BarlowOrtolani试验是早期发现先天性髋关节脱位 有效而又简单的检查方法。 具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至 ，检查者将指放在患儿大腿内侧，食指和中 指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外

10、 旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部 才能外展、外旋至，如将大腿内收、 内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次 有弹响或跳动声，称为Ortolani试验阳性（ 弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。v 与家长沟通，建立良好关系。 v 家庭一般情况：父母亲姓名、年龄、职业、文化程度 、家庭住址、联系方式、家族史 v 围产期情况：母亲分娩的年龄、孕期健康状况、孕周 数、分娩方式、有无产伤、有无窒息等情况。 v 新生儿一般情况：出生时体重和身长、吃奶、睡眠、 大小便、黄疸等 v 预防接种情况：新生儿在出生时是否接种了卡介苗、 出生后24小时内接种第一剂乙肝疫苗。 v 新生儿筛查：询问在出生时是否进

11、行了苯丙酮尿症和先 天性甲状腺功能减低症筛查，若没有，督促尽快到出生 医院或妇幼保健机构接受筛查。观察新生儿的面色、精神、活动，观察家居环境 询问和观察原始反射磁引反射莫洛反射迷宫正姿 反射足底反射咬合反射爬行反射手掌抓握 反射抬步反射脚掌抓握反 射缩脚反射探索反射行走反射伸颈反射游泳反射吸吮反射走步反射莫洛反射(moros reflex)v 当婴儿仰卧时轻敲腹部或使其 瞬间失去平衡，婴儿会有双臂外伸 、手掌摊开但背部拱起的反射动作 ，此即莫洛反射（又名惊吓反 应）。初生到5、6个月的婴儿都可 以看到莫洛反射，在初生后数周反 应最强，而后反射强度减弱。若6 个月以后莫洛反射依然存在，有可 能是

12、中枢神经功能异常。小儿科医 生常用来检验婴儿的项目。手掌抓握反射(palm grasping reflex)v 人类一种自保的原 始反射动作。刺激初生婴儿手 部，会引起婴儿手掌紧握刺激 它的对象，此即手掌抓握反 射。这种反射从出生至二个 月最强，第四个月以后消失。探索反射(rooting reflex) 觅食反射v新生儿嘴朝向乳源的一种反射 动作；以手指或奶嘴触抚新生 儿的面颊或嘴唇，幼儿会转头 、张嘴、做吸吮等寻找奶源的 反射动作，谓之探索反射第二章 满月随访v时间和地点 ：出生后28-30天，社区中心 v询问和观察： 询问新生儿一般情况（生后2-3周 或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，

13、吐出 物为奶及奶凝块，不含胆汁，怀疑幽门狭窄） 、 观察新生儿的面 色、精神、活动情况 体格检查及处理：基本同初访 转诊：若黄疸持续时间过长（14天），或退黄后 又出现黄染，或四肢发黄。若发现上睑下垂，可能是先天性上睑下垂。第二章 满月随访v体格测量和发育评估 v指导 v其它v预防接种 ：卡介苗、第二剂乙 肝疫苗 指 导v鼓励母亲尽量以母乳喂养婴儿。 v确认维生素D的添加与剂量。纯母乳喂养的小儿 可遵循WHO的建议。 v指导家长促进婴儿能力的发展。动作方面，为锻 炼小儿头颈部的肌肉，可将小儿竖起抱或俯卧位 练习抬头和爬的动作；视听刺激，在小儿觉醒时 利用各种方式进行视、听刺激，以促进新生儿视

14、听能力的发展；和成人的交往，家长应学会辨别 小儿的不同哭声，以便更好的理解他们，对新生 儿需求的理解将有助于提高婴儿的智能发育。 v指导抚触。 v鼓励家长自新生儿满月起开始经常带孩子户外活 动。其 它v告诉家长下次随访需要家长带婴儿 到社区卫生服务机构，时间为婴儿 满两个月。 v提醒家长在婴儿42天时与母亲一起 到原生产医院接受产后访视。 v记录发育评估状况。对给出转诊建 议的婴儿要在两周内电话随访，询 问家长是否到上级医院就诊，并记 录就诊结果。体格测量和发育评估1个月v测量身长、体重、头围。 若体重增长低于600，为体格发育有问题，寻找 原因，对家长进行针对性健康指导，一个月后复查。 v视

15、力：眼球水平追随运动物体可以到中线。 v听力：有惊跳反射。能被较大的声音惊跳。 v行为：俯卧位时双腿屈曲、头能抬起，但瞬时落下， 转头。 v社交：能够自发的微笑。 v反射：原始反射仍然存在。发现发育评估偏离的孩子要教给家长如何给予相 应的刺激。第三章 二个月随访v时间和地点-出生后二个月（从婴儿满两个月后的一周 内），社区卫生服务中心 v询问和观察 ：同前 v体格检查及处理 v体格测量和发育评估 v指导 v有针对性指导 v其它同前 v预防接种：脊髓灰质炎疫苗第一剂 体格检查及处理2个月v 生命体征：体温，呼吸、心跳 v 皮肤：是否有皮疹、湿疹 v 四肢：肌张力和四肢活动及对称性； v 头部：囟

16、门、颅缝情况，是否有枕秃，颅骨软化 v 眼睛：是否发炎、流泪或分泌物？是否有斜视。 v 耳：耳道有无异常分泌物 ，常有湿疹引起的搔痒。 v 胸部：胸廓畸形、心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常 v 腹部：脐疝，肝脾的触诊 v 外生殖器：男孩：阴囊水肿，隐睾；女孩：阴唇粘连； v 髋关节：再次以Ortolani-Barlow手法检查先天性脱位 v 原始反射：拥抱反射、握持反射、非对称性紧张性颈反射等开 始逐渐减少。基本同 1个月体格测量和发育评估2个月v 测量身长、体重、头围。对体重低于中位数加2个标准差，或连续两次体重不增或下 降的儿童分析原因，若是喂养问题对家长进行针对性健康指 导。 v 视力：眼睛开始有垂直追随运动。 v 听力：转动头部及眼睛寻找声源。惊跳反射。 v 行为：俯卧位时能抬高头部，大约能抬起45角，但时间不 长；颈部可两侧转动。转诊：若不能交替踢腿。 v 社交：能认出父母；打招呼时会高兴地发出“啊”或“哦” 声，能呀呀发声； 社交接触时发出