诊所病人安全管理概论

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1、診所 病人安全管理概論台中健康暨管理學院 許國敏 教授大 綱w 前言 w 古老醫療事故的法律 w 現代醫療事故 w 人皆會犯錯 w 安全事件、事故系統觀 w 病人安全體制 w 實地查証與基層執業經驗 w 診所病人安全課題與對應 w 結語關鍵語:醫療事故 醫療事件 警訊事件 醫療過失、 疏失 醫療糾紛 事件(案件)前言(一)w 92年2月衛生署病人安全委員會成立。 w 93年度推展病人安全五大目標 w 94年度推展病人安全六大目標提昇用藥安全 、落實院內感染控制、提昇手術正確性、提昇病人辦識 的正確性、預防病人跌倒。鼓勵異常事件通報前言(二)w 92年10日23日公告:診所安全作業參考指引w 9

2、3年4月29日公告:中醫醫療院所安全作業參 考指引w 由醫院推廣至診所 w 醫院:體制全面建構w 診所:作業面標準化病人安全定義病人在接受醫院診療過程中免於發生未預期的安全上遭致傷害的事件或事故，順利達成預期之醫療目標。潛在之 疾病傷害減輕、痊癒疾病 傷害醫療殘廢 死亡醫療之功能發病康復治療 惡化正常健康疾病傷害意外w 臨床醫療行為=必要之惡=危險之行為=Peril w 醫療環境=危機、風險(危險)四伏之狀況因子 =Hazard w 事件(Incident)=未造成明顯傷害之行為過程與結 果 w 事故(Accident)=造成明顯傷害之行為過程與結 果RISK醫療行為=危險行為社會、文明種族生

3、存生命維持 思考、學習檢 討 養成安全習性 形成安全文化 建構安全體系安全文化哈姆拉比Hammurabi憲法w 以牙還牙、以眼還眼典故之由來 w 公元前1750年(約三千餘年前)巴比倫(現伊拉克 ) Hammurabi國王頒訂 w 法條共282條 w 若傷瞎他人兒子之眼，則傷其眼(196條) w 若傷他人之牙，則傷其牙(200條)哈姆拉比Hammurabi憲法w 若手術治療成功，給銀10(西克)215條 w 若賤民，則給銀5(西克)216條 w 若奴隸，則給銀2(西克)-217條 w 若手術致死，或致瞎，則切其手-218條 w 若手術致奴隸死，應賠同格之奴隸219條 有醫療即有醫療事故與刑罰、

4、民事賠償存於法國魯布列博物館之HAMMURABI石碑美國病安三大事件 1、Betsy Lehaman事件（37歲）1994年11月波士頓Dana Farber Cancer Institute; Endoxan過量注射死亡。 2、Willie King事件（51歲）1995年2月佛州Tanpa市大學社區醫院Rolando Sanchez醫師誤切右下肢，11天後拔錯另一呼吸治療病 人氣管插管致死。 3、Ben Kolb事件（7歲）1995年12月13日佛州Stuart市Martin Memorial Hospital, Epinephrin當成Lidocain致死。IOM報告之震撼與影響w 19

5、99年11月美國National Academy of Science 所屬Institute of Medicine(IOM)提出“To Err is Human:Building a Safe Health System”報告書. w 2001年3月續提“Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century”報告. w 造成醫界極大之衝擊.醫療事故何其多w 住院病人:2.93.7% w 藥物為因之死亡比例住院:1854門診:1131 可預防之事故:58%70% 每年死於醫療事故:四萬四千人九萬八千人車禍死亡:

6、四萬三千四百人 乳癌死亡:四萬二千三百人AIDS死亡:六千五百人日本醫療事故1999年1月11日：橫濱市立醫科大學心臟瓣膜手術及肺細胞切除術病人之誤換1999年2月：東京都立廣尾醫院整型外科在中指滑膜切除術後病人誤將清除鄰床傷口之消毒劑注射而死亡2000年日本媒體醫療事故報導事件(一 )4/27東京都癌研究會附屬醫院 3倍量抗癌劑致死(隔三週誤為連續三天) 5/14東京醫科齒科大學醫院安眠藥量0.5mg誤指示為5mg 6/8東海大學醫學部附屬醫院心臟病人點滴輸液過量致死 6/29市立豐橋市民醫院 注射器感染一女性病人敗血症死亡 7/4國立筑波大學附屬醫院檢檢體物誤換行肺癌切除手術 7/6橫濱市

7、立大學醫學部附屬醫院腹腔內手術遺留紗布8/11日本大學板橋醫院誤將降血壓劑為葡萄糖液致死 8/25城南福祉醫療協會大田醫院接錯氣切管 10/7琦玉醫科大學綜合醫療中心醫師處方錯誤女高中生致死 10/17國立療養所高松醫院腸阻塞病人，手術行不必要的小腸切除手術 10/21神戶大學附屬醫院手術中裝錯儀器缺氧死亡 10/23三重大學醫學部附屬醫院醫師誤將A型血液輸予O型病人致死2000年日本媒體醫療事故報導事件(二 )11/1產業醫科大學醫院手術病人誤將棉球留置腹腔再手術 11/2公立學校共濟組合近畿中央醫院出生第四天新生兒誤予10倍量之抗生素 11/7新瀉縣之癌症中心醫院誤切除另側無癌症之乳房 1

8、1/19鹿兒島縣立大島醫院因護士聯絡錯誤O型病人輸入B型血死亡 11/22高岡市民醫院 PC操作錯誤，將肌鬆弛劑(Saxin)誤為(Saxizon)致死亡 12/3新瀉大學醫學部附屬醫院發現在過去10年曾有5件手術將紗布遺留體內2000年日本媒體醫療事故報導事件(三 )人皆會犯錯 高低平恍 惚睡 眠意識狀況新作業確認步驟熟悉作業中間無意識意識集中Skill BaseRule BaseKnowledge Base工作(作業)情況與意識狀態之關係安全(事件)事故系統觀 事故(傷害)與事件理論w 1931年 w HEINRICH理 論 w 1:29:300 w 55萬案例分析 w 300件near

9、miss 1969年 BIRD理論 1:10:30:600 175萬案例分析 600件near miss 1975年 JAMES0.5umP/ft3 1-10-100-1000-10000-100000 以Class表示。IS0 FDIS14644以0.1umm3 18級表示7級=Class10000 w HEPA高效率過濾網:0.3um浮遊粒子過濾99.97% TB菌0.3um w 正負壓及流向等安全管理(風險管理)體系之建構w 組織：委員會組織(中央);小組 組織(各部科) w 人員：專任 ;兼任 w 事件通報系統、事故通報系統、作業監察系統. w 資料分析、改善機制. w 作業規範、手冊

10、、指引、標準書之修訂. w 資訊系統之運用、人員教育訓練、安全文化之培植 w 相關委員會組織間之聯繫整合病人安全體制示意圖院務 會議病人安全委員 會醫療品質委員 會執行小組Case AnalysisIncident Reporting SystemRisk ManagerTQMEBM醫療品質審查小組TQIP推動小組標準化管理委員會(對策研擬、作業改善 )(異常訊息之傳遞)滿意度調查小組品管圈 推動小組提案審查小組實證醫學推動小組實證臨床路徑審查小組Walk Round(巡迴 輔導)Event Report事故報告醫行室申訴抱怨處理系統申訴抱怨處理系統訊息Incident Report 系統操作

11、說明Incident Report 系統操作說明四次項 中任選 一項點 選其細 項即可此項可提供您填寫藥物名稱或使用時間 等,例如：Voren 1Amp qd但電腦卻點成 Voren 1Amp qid申訴抱怨顧客之聲 系統化蒐集多元窗口之訊息分析檢討、改善 、說明 比照事件報告訊息處理(品質改善) 預防重於治療診所病人安全之實務課題w 有限人力、財力、空間、時間。 w 資訊情報不足。 w 支援體系資源不足。 w 對應之方: w 認知、共識、安全文化之培育(教育訓練、內部 溝通,送訓參訓、回饋同仁)。 w 管理制度化、作業標準化(合理、適用化);指引 、手冊、標準書、規範之訂定與確實執行。 w

12、發覺(掘)異常、通報共謀改善與修正制度標準方 法。診所安全作業參考指引w 內容: w 1.通則 w 2.護理安全作業 w 3.藥事服務安全作業 w 4.病歷管理作業 w 5.感染管制措施 w 6.檢驗作業 w 7.放射診斷安全作業 w 8.手術室安全作業 w 9.麻醉安全作業 w 10.恢復室安全作業 w 11.產房曁婴兒房安全作業w 督導(輔導)項目: w 1.一般環境 w 2.醫療作業安全 w 3.藥事作業安全 w 4.感染管制安全 w 5.檢驗安全作業 w 6.產房暨婴兒室安全作業 w 7.手術室安全作業 w 8.放射安全作業中醫醫療院所安全作業參考指引w 參考指引內容: w 1.通則 w 2.病歷管理 w 3.中醫內科 w 4.中醫傷科 w 5.針灸科 w 6.中醫婦科 w 7.中醫兒科 w 8.中醫護理 w 9.中醫藥事服務 w 10.感染管制 w 11.檢驗作業 w 12.放射作業w 督導(輔導)項目 w 1.一般環境 w 2.醫療作業安全 w 3.藥事作業安全 w 4.感染菅制安全 w 5.檢驗安全作業 w 6.放射安全作業結 語病人安全管理首在經營者正確的理念與價 值觀 人皆會犯錯,但錯誤是可預防 診所因服務對象、功能及資源受限病人安 全工作暫以作業流程管理為推展重點 基本原則同,方法可多元,考慮適用性、可 行性。