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1、脑钠肽(BNP/ NT proBNP) 在心衰诊断和治疗的临床 应用现状脑钠肽的发展史 1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯 1988年，Sudoh首次报道脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2009年ACC/AHA非常明确脑钠肽（BNP)作为心衰的诊断指标European
2、Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Clinical examination, ECG, Chest X-rayEchocardiographyNatriuretic peptidesBNP400pg/mL NT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mL NT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likely诊断中国慢性心力衰竭诊断 和治疗指南 （2007年）血
3、浆脑钠肽（BNP）测定l有助于心衰诊断和预后判断 lCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患 者血浆BNP水平均升高 lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预 测值和阳性预测值分别为97%、84%、 97%、70% l血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸 困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外 心源性l血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的 发生。l心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。l大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。lBNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。lBNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如 肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期
4、等。血浆脑钠肽（BNP）测定l 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。l NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。l 心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时，NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%NT-proBNPBNP: 心衰定量标志物促进排尿利钠抑制RAAANPBNP =CNP体积 压力 左室收缩功
5、能障碍 + 左室舒张功能障碍 + 瓣膜功能障碍 + 右室功能障碍 降低外周血管抵抗 (降低血压)Iwanaga Y et al. JACC. 2006;47:742-8.利钠肽家族（Natriuretic peptide family,NP） ANP主要由心房肌细胞分泌，可介导许多生物活性作用，如扩张 血管，排钠利尿，抑制RAAS，对抗肾上腺素能神经系统及AVP，抑 制血管平滑肌增生等。 BNP主要贮存于心室肌中，结构与作用均与ANP十分相似，血液中 BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管扩张，排钠利尿。 CNP主要存在于血管，为内皮细胞所分泌，可扩张周围血管，降 低动脉压，抑制内皮素，但
6、钠利尿作用微弱，亦不抑制RAAS。 已发现利钠肽至少有3种受体（A, B, C），A及B受体可介导利钠 肽的血管扩张排钠利尿作用，C受体主要是一种清除受体，可将利 钠肽清除出血液，清除作用是通过中性内肽酶降解利钠肽实现的。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端 Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 分钟 室壁张力增加t1/2 = 60-120 分钟NT-proBNP的合成与分泌BNPNT-proBNPlNT- proBNP无生理活性 血液半衰期较长 (120min) 血浆和血清稳定性好 清除：肾脏 肾病病人水平相对高 BNP的1-
7、10倍 BNP有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清稳定性差 清除：C受体、少数肾 脏及中性内切酶 受肾功能影响小BNP的生理作用u 抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿u 舒张血管平滑肌、扩张动 静脉 降低血压、心脏 前负荷u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛u 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系统保护作用影响BNP的因素生理因素1. 性别：女性突出2. 年龄：随年龄增长而增长3. 种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 4. 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5. 活动：BN
8、P浓度上升6. 药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等影响BNP的因素病理因素心血管疾病 心力衰竭 心肌缺血（心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病肥厚性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺 疾病、肺动脉高压、 OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化非心血管疾病BNP的价值 心衰诊断:在急诊室排除急性不稳定性HF的诊断： BNP75 岁岁 (n=519) 86%66%88%84%90%总计总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 岁岁 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml
9、所有 1300Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839BNP和肺部疾病BNP200 pg/mL，诊断ARDS的特异性为91BNP1200 pg/mL，BNP诊断急性肺水肿的特异性为92COPDCOPD、肺心病、肺心病 BNP升高机制：(1)肺动脉高压引起右心室负荷增加(2)缺氧 (3)血浆内皮素水平增高 BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关肺栓塞肺栓塞 预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值 反映慢性肺栓塞严重程度 BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除鉴别鉴别鉴别鉴别 ARDS&ARDS&急性肺水急性肺水肿肿肿肿病人因急
10、性呼吸困难来急诊病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能, 其他检查NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005BNP和肾功能不全eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR500 pg/ml 仍有预测心衰重要的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全Age70岁NT-proBNP
11、（ng/L）450900 1800Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. Consider:Consider: If one peptide is more affected If one peptide is more affected than another by renal than another by renal dysfunction then with dysfunction then with worsening CKD, the worsening CKD, the uniuni- - variable r
12、value correlations variable r value correlations will fall as GFR worsens.will fall as GFR worsens.无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患 者中BNP和NT-proBNP具有很强的相关性CharacteristicCharacteristicPRIDE StudyPRIDE Study Renal AnalysisRenal AnalysisBNP Study BNP Study Renal AnalysisRenal Analysis Receiver operating ch
13、aracteristic analysesReceiver operating characteristic analysesArea under the ROC curve for subjects with Area under the ROC curve for subjects with eGFReGFR 60 60Area under the ROC curve for subjects with Area under the ROC curve for subjects with eGFReGFR 60 600.950.95 0.880.880.90-0.910.90-0.91 0
14、.81-0.860.81-0.86 Optimal rule in cut pointsOptimal rule in cut pointsOptimal cut-point for those with Optimal cut-point for those with eGFReGFR 60 60Sensitivity of optimal Sensitivity of optimal rule inrule in cut point for cut point for eGFReGFR 60 60Specificity of optimal Specificity of optimal r
15、ule inrule in cut point for cut point for eGFReGFR 60 60Optimal rule out cut pointsOptimal rule out cut pointsNPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when cut point when eGFReGFR 60 60NPV of optimal NPV of optimal rule outrule out cut point when cut point when eGFReGFR 60 601200 pg/
16、ml1200 pg/ml 89%89% 72%72%100%100% 94%94%“approx 200 pg/ml”“approx 200 pg/ml” N.R.N.R. N.R.N.R.N.R.N.R. N.R.N.R. NatriureticNatriuretic peptides and 60-d mortality risk peptides and 60-d mortality riskOR for death by 60 days associated with NT- OR for death by 60 days associated with NT-proBNPproBNPOR fo
