医院婴幼儿先天性心脏病术后恢复

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1、婴幼儿先天性心脏病 术后恢复特点及治疗对策心血管病医院 小儿心脏中心PICU19972002年度婴幼儿先心病手术情况56710394.2%2.1%背景 重症患儿早期病死率下降 终止继发心肺损害 满意的外科疗效 自身器官发育不成熟 心脏畸形复杂 对CPB、手术耐受差早期干预潜在问题婴幼儿先心术后主要的恢复特点重症复杂畸形心肌储备差心肌缺血再灌注损伤血流动力学改变大低心排循环方面CPB 血管内皮受损 “毛细血管渗漏”严重的全身性水肿，体重增加10%大量腹水、胸水血压波动大、少尿 低心排 正性肌力药需求 胶体需求 术后早期（CPB中）开始，持续至术后23 天（重者35天 ）临床表现 ：循环方面呼吸方

2、面CPB 肺血管内皮损伤、间质水肿 肺不张 、低氧血症血小板聚集、炎症介质释放 肺血管收缩 肺高压 CPB 呼吸方面喉软骨软化，上气道狭窄 声门下水肿气管支气管管径细，气道阻力高 呼吸道梗阻、气道高反应呼吸功能储备差 呼吸机依赖膈肌麻痹 呼吸机依赖婴幼儿先心术后主要的治疗对策 动脉血压不敏感，轻中度低血压，灌注好不需处理 乳酸2mmol/L，SvO2 60%，提示早期低心排 治疗：容量、游离钙离子、心率/律、镇静正性肌力药物：多巴胺、副肾、米力农循环方面以组织灌注参数的动态变 化作为判断早期循环的指标 术后早期严重心功能不全或合并有毛细血管 渗漏综合征，常规治疗下仍少尿或无尿，持 续35小时，

3、肺内渗出增多，中心静脉压进行 性上升 术后各种原因导致的急性肾功能不全：BUN 、Cr升高婴幼儿先心术后主要的治疗对策早期应用腹膜透析可迅 速改善术后心肾功能不全应用指征： 腹透管送入膀胱直肠凹 2.5%或4.25%的腹透液1020ml/Kg.次 减轻水负荷短周期：11.5小时/周期，（ 入液1015分钟，保留1530分钟，排液3060 分钟） 带出毒素及代谢产物适当延长保留时间 ，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近婴幼儿先心术后主要的治疗对策腹透方法 ：19992001年 61例腹透患儿循环和代谢指标变化(x s)指标腹透前腹透后12小时腹透后24小时腹透后48小时Cr（ umol/L)

4、21668142 38136 29138 32BUN（ mmol/L)18.6 7.89.8 2.86.7 3.16.6 2.5乳酸（ mmol/L)4.6 2.32.8 2.01.5 0.81.3 0.7K+(mmol/L)3.6 0.83.3 0.83.3 0.83.2 0.7血浆白蛋白（ g/L)3.9 0.84.3 0.54.7 0.6中心静脉压（ mmHg)14.6 3.49.6 3.28.7 3.39.2 2.6每周期带出液 体量（ml/Kg)6.8 1.85.4 1.45.5 1.6尿量 （ ml/Kg 1/h)0.2 1.20.6 0.91.8 1.21.5 0.9总液体平衡量

5、 （ml/Kg 1/d)8.9 3.68.1 4.86.7 4.8 肺部无病变或病变轻：容量模式VT恒定肺泡病变重(ARDS)：压力模式/高频/PEEP/侧卧 氧合 气压伤 小婴儿心肺稳定，但脱机困难者，应除外膈肌麻痹 ，必要时膈肌折叠 拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP 支持呼吸方面建立适合婴幼儿肺部 病变特点的呼吸支持策略 渗出为主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、 肺水肿、肺内小侧枝）NCPAP增加FRC促进萎陷肺泡复张肺水重新分布 严重声门下水肿、重症哮喘NCPAP提供快速良好的湿化气流减轻大、小气道塌陷克服增高的气道阻力减少呼吸功婴幼儿先心术后主要的治疗对策NCPAP适应症： 选择大小

6、适宜的鼻塞 鼻塞与呼吸机管道相连 呼吸机模式置于压控档或BiPIP档：PIP 1016mmHgPEEP 24cmH2ORR接近自主呼吸调节触发灵敏度婴幼儿先心术后主要的治疗对策NCPAP使用方法：患儿鼻孔呼吸机管道呼吸机管道20002002年39例NCPAP 治疗前后呼吸循环参数变化(x s)RR （次/分）HR （次/分）BP (mmHg)PaO2 (mmHg)PaCO2 (mmHg)治疗前619163 16102 11/ 65 976 1858 21治疗后 20min56 8157 1393 9/ 61 584 1552 20治疗后 1h52 7151 12*91 9/ 60 593 15

7、47 12 治疗后 2h43 5*147 10*89 8/ 58 5106 14* 44 8*注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01 严重突发致命，预防为主 PH手术适应症/术前调整 术后综合治疗：早期镇静调节PaCO2 2835mmHg或PH7.57.6有效的血管扩张药物配合520ppmNO吸入（97年）婴幼儿先心术后主要的治疗对策配合吸入NO可有效防 治术后早期反应性肺高压 10 ppm 20ppm 监测：血流动力学参数（BP、HR、CVP、PAP）呼吸参数（FiO2、PIP、Paw）毒性反应（NO2、MetHb） 撤离前：治疗剂量 3ppm（1ppm） 拔管后PH：面罩吸入

8、简易NO（0.31.0L/min)婴幼儿先心术后主要的治疗对策NO吸入及监测方法：Dragger：NO/NO2传送及监测系统20002002年89例肺高压NO治疗情况 全组89例， NO吸入时间：平均66.4 21.3hNO吸入浓度：1025ppm 全组对NO有效，16例发作肺高压危象，治疗后好 转，32例脱机后面罩NO吸入 全组死亡9例，仅1例为吸痰诱发PH危象 12例血流动力学结果（吸入后20min24h）：mPAP 23.5% 33.3%，PVRI 23.6% 32.5%，CI、SVRI无明显变化 NO5ppm，最高1.3ppm，平均0.5 0.4ppm； MetHb 3%，平均1.5 0.5%小结通过对近6年4355例婴幼儿先心术后 恢复规律的摸索，我们认为：婴幼儿先 心术后的处理更应强调个体化。只有依 据不同年龄、不同病种患儿术后的恢复 特点，来制订相应的治疗对策，才能保 证患儿顺利康复。