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1、洋地黄类药物治疗 心衰的策略黔西南州人民医院 谢文刚概述正性肌力药是指选择性增强 心肌收缩力,主要用于治疗 心力衰竭的药物。 药物分类：概述洋地黄类强心苷（地高辛、西 地兰、毒毛花甙K) 其他正性肌力药：儿茶酚胺类 强心药（多巴胺、多巴酚丁胺) 磷酸二酯酶抑制剂（米力农， 氨力农） 钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦 ）药理作用 一、正性肌力作用抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+ 的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交 换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩 力增强。心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小心输出量增加室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力
2、下降耗氧量增加耗氧量降低总耗氧量降低药理作用 二、对神经内分泌系统的影 响1、神经内分泌系统的过 度激活是心力衰竭进展进入 恶性循环的重要因素。洋地 黄可抑制心力衰竭时内分泌 系统的过度激活，增加副交 感神经的活性，降低交感神 经的兴奋性。 药理作用2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素 活性下降，Ang和醛固酮水平降低 ；多种血管活性物质如精氨酸加压素 等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度 下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽 受体的敏感性增加；心肺压力感受器 的敏感性得到改善。洋地黄可以通过 降低神经内分泌系统的活性起到治疗 作用。药理作用三、对肾脏的影响：尿量增加 1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑
3、制，可 减少Na+、水的重吸收，肾脏分泌 肾素减少。 2、心排血量增加，使肾血流量增 加，肾小球滤过率增加。 3、肾血流量增加，RAAS活性下降 ，外周阻力进一步下降，尿量增 加。药理作用 四、对电生理的影响抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负 性频率作用缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为 房颤抑制房室结传导性：降低房颤患者的心 室率药理作用提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起 室性期前收缩缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时 引起室颤或室速治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒 置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P- R间期延长，Q-T间期缩短药理作用五、对外周血管的作用本身具有收缩血管的作用，
4、 但心衰病人应用后，会使外周 血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神 经内分泌系统的调节作用的综 合结果。药代动力学 吸收：地高辛口服吸收较差，个体差 异明显，吸收率50%80%；西地兰、 毒K口服吸收差且不规则，静脉用药 强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约 7%）。 分布：地高辛蛋白结合率25%，西地 兰小于20%，毒K5%有活性未结合部分 分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官 。 代谢转化：地高辛约20%经肝脏代谢 ，毒K主要以原形经肾排泄，西地兰 经肝脏代谢，肾脏排泄。药代动力学排泄：地高辛60%90%以原形经肾小球 滤过，部分经肾小管分泌排泄，西地 兰90%100%以原形经肾排泄，毒K几 乎
5、100%以原形经肾排泄。 注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减 少而使分布容积减少，血药浓度可增 加2倍，故剂量应减少20%30%，肾病 患者应根据肌酐清除率酌情减量。适应症1、各种心脏疾病引起的充血性心衰。 2、快速性室上性心律失常：房颤、房速、PSVT。禁忌症1、绝对：电复律、急性心梗 急性期、中毒、过敏。 2、相对：肥厚梗阻型心肌病、 室速、完全性房室传导阻滞、 病窦、预激综合征并房颤。洋地黄中毒一、表现心律失常：常见室早（二联 律）、特征性表现快速性室 上性心律失常伴房室传导阻 滞。 胃肠道反应：恶心、呕吐。 NS：视力模糊、黄视。二、诊断1、胃肠道、NS表现、ECG及血地高辛浓度。 2、地高辛1-2mg/ml。 3、低K+ 、镁。三、中毒处理1、早期诊断、停药。 2、补钾、镁。 3、心律失常：利多卡因、 苯妥英钠、阿托品。 4、严重中毒：特异性抗体。四、地高辛应用固定维持量给药 0.1250.25mg/d 70岁或肾功能受损： 0.125mg qd或qod 控制房颤心室率： 0.375 0.5mg/d五、注意要点1、改善临床症状，没有降低死亡率， 不主张早期应用，不推荐心功能级。 2、与利尿剂、ACEI、受体阻滞剂。 3、快速心室率伴房颤。 4、从小剂量开始，70岁或肾功能受损：0.125mg qd或qod。
