抗菌药物临床应用(1)

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1、抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用 （一）（一）为了贯彻执行为了贯彻执行 “ “卫生部办公厅关于进卫生部办公厅关于进 一步加强抗菌药物临床应用管理通知文件一步加强抗菌药物临床应用管理通知文件” ” 的精神，做到严格执行抗菌药物临床应用的精神，做到严格执行抗菌药物临床应用 管理的各项规定，提高医务人员对抗菌药管理的各项规定，提高医务人员对抗菌药 物的相关知识物的相关知识 的认识是必要的。的认识是必要的。“ “临床抗菌药物的合理应用临床抗菌药物的合理应用” ”指出抗菌药物治疗性应指出抗菌药物治疗性应 用的基本原则：用的基本原则： 一、诊断为一、诊断为细菌性感染细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。者，

2、方有指征应用抗菌药物。 二、尽早查明二、尽早查明感染病原感染病原，根据病原种类及，根据病原种类及细菌药物敏细菌药物敏 感试验感试验结果选用抗菌药物。结果选用抗菌药物。 三、按照药物的三、按照药物的抗菌作用特点抗菌作用特点及其体内过程特点选择及其体内过程特点选择 用药。用药。 四、抗菌药物四、抗菌药物治疗方案治疗方案的制定要求：结合的制定要求：结合病情，病病情，病 原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。 鉴于此，抗菌药物和感染密切相关，要有细菌感染鉴于此，抗菌药物和感染密切相关，要有细菌感染 存在的依据，要明确细菌感染存在的病灶，这存在的依据，要明确细菌感染存在

3、的病灶，这“ “两要两要” ”是是 保证临床合理应用抗菌素的基础。保证临床合理应用抗菌素的基础。 感染感染-何谓感染何谓感染病原体侵袭宿主机体表面或内部，并且再次病原体侵袭宿主机体表面或内部，并且再次 寄居的现象为感染。可以伴或不伴有疾病发生寄居的现象为感染。可以伴或不伴有疾病发生 ；仅当病原体有致病力对人体造成明显损害时；仅当病原体有致病力对人体造成明显损害时 方引起感染性疾病。这是使用抗菌药物治疗的方引起感染性疾病。这是使用抗菌药物治疗的 依据。依据。感染的实质是微生态平衡与微生态失调相感染的实质是微生态平衡与微生态失调相 互转化的表现形式。一旦此人体微生态失衡，互转化的表现形式。一旦此人

4、体微生态失衡， 可出现菌群失调和细菌易位引起内源性感染可出现菌群失调和细菌易位引起内源性感染 ；也可因细菌易主；也可因细菌易主引起外源性感染。引起外源性感染。感染性疾病（感染性疾病（infections diseasesinfections diseases）因病原）因病原 特征不同传染性也不同。其中传染性大者称为特征不同传染性也不同。其中传染性大者称为 传染病（传染病（communicable diseasecommunicable disease）, ,如：麻疹，如：麻疹， 白喉，霍乱等。机会致病菌尤其是多重耐药菌白喉，霍乱等。机会致病菌尤其是多重耐药菌 株（株（MRSAMRSA）也可以在

5、医院中形成局限或暴发流）也可以在医院中形成局限或暴发流 行。行。 感染的类型感染的类型 病原体入侵人体、病原体入侵人体、 微生态失衡微生态失衡启动感染过程启动感染过程当病原体致病力强、机体免疫功能低当病原体致病力强、机体免疫功能低病原体病原体 定植定植人体生化病理改变人体生化病理改变感染性疾病发生（程感染性疾病发生（程 度不同）。度不同）。 感染的干预因素感染的干预因素抗菌治疗，侵入操作，气候抗菌治疗，侵入操作，气候 变化等变化等1 1、病原体被清除、病原体被清除通过通过非特异性免疫非特异性免疫（如胃酸）（如胃酸）病原体不病原体不 能定植而被清除；能定植而被清除；特异性免疫特异性免疫 （杀灭及

6、过路（杀灭及过路 菌排出方式）菌排出方式）如：口服铜绿假单胞菌为例；如：口服铜绿假单胞菌为例；2 2、病原携带状态（、病原携带状态（carrier statecarrier state）1 1）潜伏期）潜伏期2 2）恢复期）恢复期3 3）健康携带者：能排除病原体而无临床表现）健康携带者：能排除病原体而无临床表现 及免疫应答，携带病原体以及免疫应答，携带病原体以3 3个月为界限分为个月为界限分为急急 性携带性携带（是医院感染中有重要流行病学意义的人（是医院感染中有重要流行病学意义的人 群）和群）和慢性携带慢性携带。3 3、隐性感染、隐性感染(covert infection)(covert in

7、fection)亚临床感染亚临床感染病原体引起宿主发生特异性免疫应答，不引病原体引起宿主发生特异性免疫应答，不引 起或只引起轻度组织损伤。无明显症状，体征甚起或只引起轻度组织损伤。无明显症状，体征甚 至生化改变，只有通过免疫学监测有阳性发现至生化改变，只有通过免疫学监测有阳性发现 宿主能排出病原体清除。或成为病原携带者宿主能排出病原体清除。或成为病原携带者健健 康携带者。康携带者。4 4、显性感染、显性感染临床感染临床感染 病原体病原体引起机体发生引起机体发生免疫反应免疫反应机体变态机体变态 反应反应 病原体病原体直接作用直接作用 均可使组织损伤，病理，生化改变和临床表现均可使组织损伤，病理，

8、生化改变和临床表现病原体种类病原体种类细菌，病毒，寄生虫等，与抗菌素有关的主要是细菌。细菌，病毒，寄生虫等，与抗菌素有关的主要是细菌。 1 1）急性感染：潜伏期短，发病急的疾病。）急性感染：潜伏期短，发病急的疾病。如感染性腹泻。如感染性腹泻。 2 2）持续性感染：细菌，病毒均可，数月至终生存在。）持续性感染：细菌，病毒均可，数月至终生存在。 以病原体是否增殖和引起症状分为以下几种情况：以病原体是否增殖和引起症状分为以下几种情况： （1 1）慢性感染：（）慢性感染：（chronic infectionchronic infection）病原体在体内持病原体在体内持 续增殖，症状体征长期存在迁延。

9、续增殖，症状体征长期存在迁延。如慢性肾盂肾炎，乙肝。如慢性肾盂肾炎，乙肝。 （2 2）慢发感染（）慢发感染（slow infectionslow infection）迟发感染或慢性病毒迟发感染或慢性病毒 感染，潜伏期可长达数年以上，一旦出现症状呈亚急感染，潜伏期可长达数年以上，一旦出现症状呈亚急 性进展直至死亡。性进展直至死亡。如亚急性硬化性全脑炎，艾滋病。如亚急性硬化性全脑炎，艾滋病。（3 3）潜伏感染（）潜伏感染（latant infectionlatant infection）原发感染后原发感染后 病毒未被清除，而病原体免疫反应仅迫使病原病毒未被清除，而病原体免疫反应仅迫使病原 体局限在

10、某些受保护部位而处于长期潜伏状态体局限在某些受保护部位而处于长期潜伏状态 。在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续生命。在宿主细胞控制下，维持低度繁殖延续生命 ，无症状体征也不排除病原体。，无症状体征也不排除病原体。此情况多见于：此情况多见于： 病毒（单纯疱疹病毒，水痘病毒，带状疱疹病病毒（单纯疱疹病毒，水痘病毒，带状疱疹病 毒潜伏在神经节细胞内毒潜伏在神经节细胞内); );其次为巨细胞病毒，其次为巨细胞病毒， 弓形体，分枝杆菌包括结核杆菌，此型感染常弓形体，分枝杆菌包括结核杆菌，此型感染常 因免疫抑制而被激活。因免疫抑制而被激活。 如器官移植受体等。如器官移植受体等。预防用药的原因。预防用药的原

11、因。合理应用抗菌药物相关问题合理应用抗菌药物相关问题概念概念抗菌药物属抗生素的范畴。抗菌药物属抗生素的范畴。n n一类是由细菌、真菌或其他微生物生活过程一类是由细菌、真菌或其他微生物生活过程 中产生次级代谢产物；在微量时细菌、真菌中产生次级代谢产物；在微量时细菌、真菌 、立克次体、支原体、衣原体有杀灭或抑制、立克次体、支原体、衣原体有杀灭或抑制 作用的作用的还有其他活性的一类物质还有其他活性的一类物质 抗癌抗癌 免疫抑制性免疫抑制性 n n二类是由化学合成的仿制剂，抗生素母核加二类是由化学合成的仿制剂，抗生素母核加 入不同侧链形成当今多种多样抗生素。入不同侧链形成当今多种多样抗生素。 统称抗生

12、素统称抗生素抗生素分类抗生素分类 （一）、按化学成分分类（一）、按化学成分分类 1. -1. -内酰胺类（成分中含有内酰胺类（成分中含有-内酰胺环）内酰胺环）窄谱：青霉素窄谱：青霉素广谱广谱: : 头孢菌素（头孢菌素（四代头孢四代头孢：头孢吡肟：头孢吡肟* * 、头孢匹罗、头孢匹罗* * 、头孢噻利、头孢噻利* * ）、氧）、氧 头孢素类头孢素类 、硫霉素类；、硫霉素类；碳青酶烯类碳青酶烯类：（亚胺培南：（亚胺培南/ /西拉司丁钠西拉司丁钠* * 、美洛培南、美洛培南* * 、帕尼培南、帕尼培南/ /倍倍 他米隆他米隆* * 、比阿培南、比阿培南* * 、朵利培南、朵利培南* * ）2. 2.

13、 氨基糖甙类氨基糖甙类链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺米星、阿司米星、依替米星、奈替链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺米星、阿司米星、依替米星、奈替( (爱爱 大三代大三代) )、妥布霉素、新霉素、核糖、巴龙、奇霉素（淋必治）、妥布霉素、新霉素、核糖、巴龙、奇霉素（淋必治）3. 3. 四环素类四环素类四环素、土霉素、米诺、多西环素四环素、土霉素、米诺、多西环素4. 4. 氯霉素，甲砜霉素氯霉素，甲砜霉素- -酰胺醇类，比氯霉素功效强酰胺醇类，比氯霉素功效强2.5-52.5-5倍毒微倍毒微5. 5. 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、克拉红霉素、乙酰螺旋霉素、大环内酯类：红霉素、罗红霉素、克拉红霉素、

14、乙酰螺旋霉素、 琥乙红霉素、吉他霉素、交沙霉素、阿奇霉素、白霉素、麦迪霉素（美欧卡）琥乙红霉素、吉他霉素、交沙霉素、阿奇霉素、白霉素、麦迪霉素（美欧卡）6. 6. 林可霉素类林可霉素类林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁、氯林可）、磷霉素林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁、氯林可）、磷霉素7. 7. 糖肽类糖肽类万古霉素万古霉素* * 、去甲万古霉素、去甲万古霉素* * 、替考拉宁、替考拉宁* *杀球菌杀球菌 杆菌肽杆菌肽繁殖期杀菌繁殖期杀菌抗菌谱与青相仿抗菌谱与青相仿 多粘菌素多粘菌素* * 、多粘菌素、多粘菌素* *静止期杀菌剂静止期杀菌剂窄谱：（）杆菌窄谱：（）杆菌噁唑类噁唑类：杀菌，球菌

15、：杀菌，球菌噁唑酮类噁唑酮类 ：利奈唑烷：利奈唑烷* * 其他其他甘酰胺类抗菌药物甘酰胺类抗菌药物：替加环素：替加环素* * 环丝氨酸、利福平、甲硝唑、奥硝唑环丝氨酸、利福平、甲硝唑、奥硝唑抗结核药抗结核药 以上是杀、抑细菌的抗生素以上是杀、抑细菌的抗生素 抗真菌药抗真菌药 氟康唑、酮康唑、伊曲康唑氟康唑、酮康唑、伊曲康唑* * 、卡泊芬净、卡泊芬净* * 、米卡芬净、米卡芬净 * * 、伏利康唑、伏利康唑* * 、二性霉素含酯制剂、二性霉素含酯制剂* * 抗肿瘤的抗生素抗肿瘤的抗生素 丝裂霉素、放线菌素、博莱霉素、阿霉素丝裂霉素、放线菌素、博莱霉素、阿霉素具有免疫抑制作用的抗生素具有免疫抑制作用的抗生素 环孢霉素环孢霉素、另外有、另外有 内酰胺酶的抑制剂（对质粒介导或染内酰胺酶的抑制剂（对质粒介导或染 色体介导的色体介导的-内酰胺酶、青霉素酶、头孢菌素酶均有内酰胺酶、青霉素酶、头孢菌素酶均有 抑制作用）抑制作用） 克拉维酸、舒巴坦克拉维酸、舒巴坦化学合成抗菌素化学合成抗菌素 （）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲硝唑、甲氧（）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲硝唑、甲氧 苄啶、磺胺米隆、柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪苄啶、磺胺米隆、柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪（）硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮（）硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮（）喹诺酮类：（吡啶酮酸类）约年代（）喹诺酮类：