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1、抗菌药物的合理应用宿州市立医院一、概述一、抗菌药物合理应用是普遍而广泛的热 门课题n1、临床医师的困惑和难题n 由病原微生物引起的感染性疾病遍及临 床各科，抗菌药物治疗感染性疾病已走过 70多年的曲折历程。今天身处临床一线的医 师们依然面对着诸多危重感染患者， 让我们 感到困惑的问题仍然是怎样才能合理应用抗 菌药。n2、我国抗菌药物使用量居全球之首n我国门诊感冒患者抗菌药使用率达75%n我国住院患者抗菌药使用率达79%，远超过世 界平均的30%n我国外科手术前后预防性抗菌药使用率95%n我国抗菌药物不合理使用率达90%，国外为 50%n我国抗菌药用量是美国的600倍n3、我国细菌耐药率增长惊人
2、n肺炎链球菌耐青霉素达20-45%（其中20%为高耐）， 耐头孢克洛30% ，耐大环内脂类75%（多为高水平耐 药）n大肠埃氏菌耐环丙沙星60%，氧氟沙星50%（美国 5%）n金葡菌耐甲氧西林80%n革兰氏阴性杆菌产 ESBLS和Ampc 酶，耐药性突出n假单胞菌产碳青酶烯酶的比例较高 细菌耐药的现状40年代 纯化获得青霉素60年代研制成 第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床60年代分离出 第一例-内酰胺酶发现越来越多的针对 各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药 不断研制开发细菌优胜劣汰，耐 药菌队伍不断壮大几十年来抗生素 的 进一步开发Chenwenbing.Chinese Journ
3、al of Internal Medicine Vol 37; 1998,94、高速广泛耐药产生的原因n1、抗菌药物过度使用和滥用n2、抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和 频繁的更换n3、经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意 治疗和混乱治疗n4、管理疏漏，缺乏感染菌谱和耐药趋势多中 心监测网络5、抗菌药物滥用的后果n1、误用滥用延误了最佳治疗期，误过了感染6h内的 黄金治疗窗，影响疗效n2、耐药、多重耐药菌株出现和蔓延n3、细菌生物被膜形成n4、细菌变异成L型、冠状病毒变异成SARS病毒n5、抗生素选择压力加大，继发感染上升n6、毒副作用及不良反应增多n7、医疗费用上涨，卫生资源浪费n6、我
4、国政府控制细菌耐药的措施n 2004-8-10、医院管理学会、中国药学 会联合制订“抗菌药物临床应用指导原则”n 2004-8-19国家卫生部、中医药管理局、总后卫生 部联合发出通知“推动合理使用抗菌药物，规范医务 人员用药行为”n2006-12-15中华呼吸病学分会感染学组及中国呼吸 道感染优化治疗协作组向全国医生发出：“优化抗菌 治疗”的倡议 n7、世界各国的强烈反应nWHO召开两次紧急会议，制定控制耐药策略n美国发生了“抗生素耐药危机”的警告n欧盟发出呼吁：“微生物耐药是对人类健康 的威胁”n世界各国采取行政手段，限制抗菌药物使用8、临床抗生素合理使用的意义如何在恰当的时机，针对合适的患
5、者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“R原则”（Right Time、Right Patients、Right Antibiotic），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程、减少医疗费用及减少耐药菌发生的关键。9、 合理用药的四个前提条件1.掌握抗菌药物的药代动力学与药效学2.揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原 体对相关抗菌药物的敏感情况3.明确感染者的生理学特点、病理学特点以及 免疫状况4.理解有关法律、法规、规范与制度二、抗生素药效学研究抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类 1、-内酰胺类抗生素：青霉素类类、头孢头孢 菌素类类 及非典型-内酰酰胺类类抗生素
6、等。 2、氨基糖苷类：庆大酶素、卡那酶素等 3、喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星 4、大环内酯、林可酶素及多肽类： 5、四环素类氯霉素类：一、特点 1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂，一般不宜与抑菌剂合用； 2、半衰期为0.5-1.5，有效浓度约5小时； 3、时间依赖性抗菌剂； 4、易被-内酰胺酶水解； 5、过敏性休克。（一）（一）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类二、按抗菌谱分类 1、抗G+球菌青霉素；青霉素G、普鲁卡因青霉素。 2、广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林。 3、抗绿脓杆菌广谱青霉素：羧苄西林、哌拉西林、美洛西 林、阿洛西林等。 4、抗G-杆菌青霉素：美西林、匹美西林
7、、替莫西林。一、作用特点 1、抑制细胞壁合成，繁殖期杀菌剂； 2、半衰期约0.5-2.0小时（头孢曲松8H）； 3、时间依赖型抗菌剂； 4、对-内酰酰胺酶较稳较稳 定；5、过敏性休克。（二）（二）-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素头孢菌素二、头孢菌素类的分类1、一代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄2、二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛3、三代头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松4、四代头孢菌素：头孢吡污。主要用于产青酶素酶G+球菌， 易被G-杆菌产生的被被-内酰胺内酰胺 酶破坏，在脑脊液中浓度低，酶破坏，在脑脊液中浓度低， 对肾脏毒性大，不易用于老年对肾脏毒性大，不易用于老
8、年 人及肾功能障碍患者。人及肾功能障碍患者。对G+球菌和G-杆菌均有作用， 对绿脓杆菌无效，对肾脏损伤 较轻。主要作用于G-杆菌、绿脓杆菌及 厌氧均，均有作用，可渗入脑脊 液，对肾脏基本无毒副作用。一四代头孢抗菌与肾毒性比较头孢分类 抗菌活性 肾毒性 对G菌 对G菌第一代 第二代 第三代 第四代 -内酰胺酶抑制剂1 克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）阿莫西林-克拉维酸（Augmentin）2 舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）氨苄西林-舒巴坦(Unasyn)头孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon)舒他西林(Sultamicillin) 3 他唑巴坦（Tazobactam，TAZ
9、）哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-他唑巴坦（三）非典型-内酰胺类抗生素-头酶素类n头孢西丁为半合成头霉素n抗菌谱广，类似与头孢二代抗菌素，对G-杆 菌、厌氧菌作用强，主要用于盆腔、腹腔、 妇科感染等需氧及厌菌混合感染。n不良反应少而轻微 ，头孢菌素类相仿。（四）单环类内酰胺抗生素n氨曲南（君刻单）n抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有 很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感 染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染 时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗 法n不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系 统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头 孢菌素类药物无交叉过敏反应。合理使用头孢菌素类药物注意n正
10、确定位，合理使用n防止过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象 （10%）n可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪 膜性肠炎可能n严格掌握适应证，避免引起耐药n抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间 有关（五）碳青霉烯类n亚胺培南西司他丁钠(泰能） n抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定n主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷 患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者n与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰 胺类药物过敏者慎用 。二、喹诺酮类药物n1、化学合成抗菌药 n2、抑制细菌的DNA旋转酶，属于静止期杀菌剂。 n3、分四代第一代：抗菌谱谱窄，口服吸收差，副作用多，淘
11、汰第二代：抗菌增强，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。第三代 氟喹诺酮，抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活强，半衰期长。主要用于泌尿系统、 盆腔、胃肠感染。第四代 扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌活性、对厌氧菌活性强， 对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。半衰期，组织分布广，组织穿透力强。不良反应喹诺酮类不良反应n中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂 n光敏反应：fleroxacin, sparfloxacin, lemofloxacin (C8卤素元素有关)n关节损害与跟腱炎n心脏毒性: QT 间期延长 (grepafloxacin)n肝毒性: ALT/
12、AST升高(travofloxacin)n溶血反应: temafloxacin综合征 不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （18岁以下） n不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有 癫痫史的患者n避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物 同时应用 n不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸 剂和非皮质激素类抗炎剂合用 三、大环内酯类抗生素1、老一代：红酶素2、新一代：阿奇酶素、克拉酶素、罗红酶素1、半衰期短，生物利用度低，不耐酸 2、抗菌谱窄，对G菌作用较强，可 用于耐青霉素的 金葡菌或过敏者； 3、对衣原体、支原体、军团菌最用强 ； 4、主要副作用：肠道反应、肝脏损害1、半
13、衰期长，生物利用度高。耐酸 2、抗菌谱较红霉素增多，抗菌作用增高， 3、副作用较少阿奇霉素具有独特的药代动力学特性n更短疗程获得同等疗效 弗拉姆克（Framke）等人报告, 治疗儿童社 区获得性下呼吸道感染, 口服阿奇霉素每日1 次，连 服3 天， 第14天时的临床有效率为100%，第28天时的 感染复发率为0%；而口服头孢克洛20 mg/kg, 每日2次 ，连服10天，第14天时的临床有效率为98%，第28天时 的感染复发率为10%。 此外，多项临床研究也证实，阿奇霉素短程疗效与头 孢类、喹诺酮类抗生素的510天疗效相当。究其原因 ，这可能与阿奇霉素独特的药代动力学、药效学特性 及其抗生素后
14、效应（PAE）密切相关。 n特有的“特洛伊木马”现象抗生素后促白细胞效应（PALE）是抗生素产生 PAE效应公认的学说之一。PALE指细菌与高浓度抗 生素接触后，菌体发生变形，更容易被吞噬细胞 识别与杀伤。吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素， 并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从 而产生了抗生素与吞噬细胞的协同杀菌作用，并 极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称“ 特洛伊木马现象”。 林可酶素类n1、林可酶素/克林酶素，前者作用强，毒性低n2、对G+菌作用强，对厌氧菌支原体、衣原体也有良好 作用。n3、吸收后，骨组织中药物浓度较高，胆汁中浓度也高 。n4、主要用于金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及
15、关节感染 。多肽类抗生素n1、万古酶素/去甲万古酶素n2、阻碍细胞壁合成，快速杀菌药。n3、抗菌谱窄，对抗生素耐药的G+球菌有强大的作用。n4、静脉给药，不易渗入血脑屏障，房水。n5、半衰期约6小时，有效浓度可维持12小时n6、主要用于耐青霉素金葡菌引起的严重感染n7、毒性较大，严重者可发生耳鸣、耳聋及听力损害。糖肽类抗生素临床应用n用于严重的革兰阳性菌感染： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林 表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌感染多种 严重感染n口服给药可用于治疗难辨梭菌引起的伪膜性 肠炎n替考拉宁可用于JK棒状杆菌、消化链球菌等 感染四、氨基糖苷类抗生素n链酶素、庆大酶素、卡那酶素、托布酶素等。n抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐 药的金葡菌有较强的抗菌活性n剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰 浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效 应 ，可每日给药1次n耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能 通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人 、婴幼儿和孕妇联合用药的效果联合用药的效果：根据抗生素作用性质，可分为四类根据抗生素作用性质，可分为四类I I 繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类II II 静止期杀菌剂：氨基苷类、喹诺酮类静止期杀菌剂：氨基苷类、喹诺酮类III III
