执业医师技能考试——病史采集

《执业医师技能考试——病史采集》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师技能考试——病史采集（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、执业执业 医师实师实 践技能考 试试病史采集王晓红1重要性n诊断学是为医学生由基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。n诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙2什么是病史采集p病史采集就是平时工作中的病史询问，怎么 问？问什么？是每个医生面对患者的基本功 。p执业医师技能考试不是直接面对患者去问， 而是要将你问诊的过程和内容记录下来，即 在病历中应当反映的内容，所以一定要按照 考试的要求去做。 3病史采集的内容p一、现病史p1、根据主诉及相关鉴别问诊p发病可能的病因和诱因p根据主诉症状进行的纵向询问p有助于鉴别诊断的横向的询问，即伴随

2、症状的询问p现病史五项即发病来的饮食、睡眠大小便和体重变化， 了解病人的一般情况。p2、诊疗经过p是否到医院就诊？做过哪些检查？包括检查项目和结果 。p治疗和用药的情况，疗效如何？4病史采集的内容p二、相关病史p1、有无药物过敏史，如果有要详细记载药 物名称和过敏情况。p2、与该病相关的其他病史 包括相关的既往 史、相关的个人史和家族史，妇女必要时要 问月经史和婚育史等。 5收集病史要有技巧 p医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也 不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 。 p收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有 知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、 姿态

3、、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能 有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一 种探索的过程。 p在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印 象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的 想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和资料 。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。6病史采集的要求p1、条理性强，抓住重点p以主诉为重点，先由简易问题开始， 逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向 询问，把主诉症状问深问透，然后再针对鉴别 诊断相关的阳性和隐性症状进行询问。p2、要紧密围绕病情询问。p3、语言通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。p4、注意问诊要态度和蔼、尊重病人

4、、注意技巧、 取得病人的信任与配合。7问诊技巧的评分问诊技巧占2分p（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分 ）p（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）p（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）p（四）暗示性问诊（扣0.5分）8现病史的询问1、起病情况与患病的时间：起病急与 缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情 绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时 间，根据起病时间长短区别不同情况可分别 按年、月、日、时、分记录；多种症状应按 发生时间顺序记录。92、主要症状的特点：p包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。p例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒

5、息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。现病史10例如p如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体 位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛 ，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因 素。p相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背 ”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易 诊断为冠心病或者心绞痛。 113、病因与诱因：p尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。现病史12例如：p在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。p如果胸痛

6、发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大；p如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛 、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。134、病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。p如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考 虑的自发性气胸的可能性。p如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加 ，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛， 那么应考虑为不稳定性心绞痛。p手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。现病史145、伴随症状：p主要症状的基础上又出现一系列的其 他症状，这些伴随症

7、状常是鉴别诊断的 重要依据。p因为不同疾病可出现相同的症状，因 此单凭一个症状无法判断是哪种疾病， 必须要问清伴随症状诊断才有方向，现病史15例如p急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有 恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休 克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。p当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而 实际上没有出现时，也应将其记录于现病史 中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往 具有重要的鉴别诊断意义。 166、诊治经过：p患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就 诊？p接受过何种检查？结果如何？p诊断什么病？p用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途 径、用药时间）？p疗效如何？现病史17现病史

8、7、病程中的一般情况：p记述患病后到就诊前或入院前的精神、 体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便 的情况，这对全面评估患者的病情，预后 以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 18发发 热热19一、 问诊问诊 内容 （一） 现现病史 1 根据主诉诉及相关鉴别询问鉴别询问 a体温多少度？是否持续发热续发热 ？有无寒战战？发热规律（稽留热还是驰 张热）？持续时间？加重或缓解因素？ b 鼻塞性质质和鼻分泌物情况。 c 发发病诱诱因及有无打喷喷嚏、咳嗽、咽痛、头头痛等其他伴随症状。 d 饮饮食、睡眠、二便及体重变变化情况。 2 诊疗经过诊疗经过 a 是否到医院看过过？做过过哪些检查检查 ？ b 用过过何种

9、药药物及其他治疗疗，效果如何？ （二） 其他相关病史 1 有否药药物过过敏史。 2 与该该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。 二、 诊诊断急性上呼吸道感染简简要病史：男性，20岁岁，发热发热 伴鼻塞2天。20头头 痛21简简要病史：男性，49岁岁，间间歇性头头痛3年。 一、 问诊问诊 内容 （一） 现现病史 1 根据主诉诉及相关鉴别询问鉴别询问 a 头晕头晕 、头头痛：性质质、程度、部位及发发作时间时间 。 b 伴随症状：恶恶心、呕吐、发热发热 、耳鸣鸣、眼花、心悸 等。 c 诱诱因。 d 饮饮食、睡眠、二便及体重改变变。 2 诊疗经过诊疗经过 a 是否到医院看过过？做过过哪些检查检查 ？

10、b 治疗疗情况如何？ （二） 其他相关病史 1 有否高血压压病史及家族史。 2 有否继发继发 性高血压压疾病的因素：肾肾小球肾肾炎、嗜铬铬 细细胞瘤等。 3 吸烟和饮饮酒史、职业职业 。 4 药药物过过敏史。 二、 诊诊断 高血压压病22胸 痛23（一）现现病史1根据主诉诉及相关病史询问询问a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质质，放射部位，每 次持续时间续时间 ，发发作频频率，发发作诱诱因及缓缓解因素。b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c有无发热发热 、咳嗽、咯血、呼吸困难难及头头痛、头晕头晕 ？d饮饮食、睡眠、二便及体重变变化情况。2诊疗经过诊疗经过a是否到医院看过过？做过过哪些

11、检查检查 ？b治疗疗情况如何？ （二）其他相关病史1有否药药物过过敏史。2与该该病有关的其他病史：高血压压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮饮酒 史。 二、诊诊断 冠心病心绞绞痛简简要病史：男性，59岁岁，间间歇性左胸疼痛一 个月。24腹 痛25简简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶恶心5小时时。一、问诊问诊 内容（一）现现病史1根据主诉诉及相关鉴别诊鉴别诊 断询问询问a腹痛的部位及放射部位，疼痛性质质、程度，有无转转移 性腹痛，疼痛与进进食的关系，疼痛的缓缓解方式。b腹痛的诱发诱发 因素及伴随症状（是否有发热发热 、恶恶心、呕 吐）。c有无腹泻、便血，有无尿频频、尿急、排尿痛。d、有无类类似发发作史

12、。 2诊疗经过诊疗经过 a是否到医院看过过？ b诊疗经过诊疗经过 如何？ （二）其他相关病史1胃肠肠道病史。2.排除尿道结结石病史。3.排除妇妇科病史。二、诊诊断急性阑阑尾炎26关节节痛27简简要病史：男性，15岁岁，游走性双膝关节节疼痛1个月。一、问诊问诊 内容（一）现现病史1根据主诉诉及相关鉴别询问鉴别询问 。a关节节疼痛的性质质和特点：游走性大关节红节红 、肿肿、痛。b关节节外表现现：发热发热 、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下 结节结节 和皮肤环环形红红斑。c发发病前上呼吸道感染病史。d小关节节有无肿胀肿胀 和晨僵。e饮饮食、睡眠、二便及体重变变化情况。2诊疗经过诊疗经过a是否到医院看过过

13、？做过过哪些检查检查 ？b治疗疗情况如何？（二）相关病史1药药物过过敏史。2与该该病有关的其他病史：既往结结核病、风风湿病史。二、诊诊断风风湿性关节节炎 28水 肿29简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水 肿？ 尿的变化，包括水尿、血尿等。 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？ 饮食、睡眠、大便、体重变化情况。 2诊疗经过 是否到医院看过？做过哪些检查？ 治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾 病史和营养状况。 二、诊断急性肾小球肾

14、炎 30呼吸困难31简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘32咳嗽与咳痰33简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年， 咳大量脓痰3天。 一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳 嗽的音色。痰的性质、颜色

15、痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊断 支气管扩张症34咯 血35简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓 痰5天。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问 咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。 痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过 是否到医院看过？曾

16、经做过哪些检查？ 治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日 咳、支气管哮喘等。二、诊断 支气管扩张症36消 瘦37简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容 （一）现病史1根据主诉及相关病史询问体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活 动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率 如何？发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮 、头痛等伴随症状。二便及睡眠变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？ （二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史 、家族史。二、诊断 甲状腺功能亢进症38心