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1、医师资格实践技能考试培训台州市中心医院医务处 于进 2005.06病史采集评分标准(总分15分)l初步诊断:仅供考官参考,不计分l问诊内容:13分现病史:10分其它有关病史:3分l问诊技巧:2分l简要病史:女性,56岁,持续性上腹痛2 天,加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢 性胆囊炎、胆石症病史。l要求:你作为住院医师,按照标准住院 病历要求,围绕以上简要病史,请将如 何询问患者现病史及相关的内容写在答 题纸上。l时间:10分钟l问诊内容(13分)一、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)(1)发病诱因(2)症状的部位、性质、程度(3)主症引起的伴发症状(4)伴随症状(5)一般情况:
2、饮食、睡眠、大小便、体 重2、诊疗经过(2分)(1)是否到医院就诊?作过哪些检查 ?(2)治疗用药情况二、问诊技巧(2分)(1)条理性强,能抓住重点(1分)(2)能够围绕病情询问(1分)试题一l要求:你作为住院医师,按照标准住院 病历要求,围绕以上简要病史,请将如 何询问患者现病史及相关的内容写在答 题纸上。l时间:10分钟l简要病史女性,56岁,持续性上腹痛2天 ,加重伴恶心、呕吐4小时。既往有慢性 胆囊炎、胆石症病史。l初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性胰腺炎l评分要求:(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,是否进食油
3、腻食物及饮酒,有无服用激 素或其他药物(2分)腹痛的部位、性质及程度,与进食的关系,有无放 散,呕吐物的内容及量,缓解因素(3分)伴随症状:发热、寒战、皮肤巩膜黄染、尿黄;反 酸、烧心、呕血、胸憋、胸痛、咳嗽、左肩背部痛 (2分)一般情况 饮食、睡眠、二便(1分)l2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检查?(1分)治疗用药情况?(1分) (二)其他有关病史(3分)1、是否有药物、食物过敏史(1分)2、与该病有关的其他病史:有无类似发作,有 无胃肠道疾病史,有无心、肺疾病史(2分) 二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点(1分)(二)能够围绕病情询问(1分) 试题二l简要病史:男
4、性,25岁,呕血8小时l要求:你作为住院医师,按照标准住院 病历要求,围绕以上简要病史,请将如 何询问该患者现病史及相关的内容写在 答题上。l时间:10分钟初步诊断(仅供考官参考,不记分):上消化道出血l评分要点(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药 物(2分)呕血特点:性状(鲜红?暗红?咖啡色?含凝血块?有 无食物?),呕血量、次数,是否伴有黑便,黑便的量 (2分)失血引起血液动力学改变症状:头晕、心悸、出汗、口 渴、尿少(2分)伴随症状:腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水 肿、发热(1
5、分)一般症状:精神状况、尿量、颜色(1分)l2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检查?(1分)治疗用药情况?(1分)(二)相关病史(3分)1、是否有药物过敏史(1分)2、与该病有关的其他病史:有无肝脏疾病、溃疡 病、胃部其它疾病史、胆道疾病史,有无肺结核 史、有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史, 肿瘤家庭史(2分) 二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点(1分)(二)能够围绕病情询问(1分)试题三l简要病史:男性,54岁,咳嗽、痰中带 血2个月。l要求:你作为住院医师,按照标准住院 病历要求,围绕以上简要病史,请将如 何询问该患者现病史及相关的内容写在 答题纸上。l时间:10
6、分钟初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管肺癌评分要求:(总分15分) 一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)发病诱因:有无劳累、受凉、上感史(1分)咳嗽的性质和程序(刺激性干咳),咳嗽发生的时 间,有无咳痰(2分)咯血的颜色、量(2分) 伴随症状:有无呼吸困难、胸痛,有无发热、乏力 、盗汗,有无其他部位的出血(2分)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化(1分) 2、诊疗经过(2分)是否到医院就诊?作过哪些检查?(1分)治疗用药情况(1分)(二)相关病史(3分)1、是否有药物过敏史(1分)2、与该病有关的其他病史:有无慢支
7、、支气管 扩张、肺结核病、全身出血性疾病史,个人职 业和吸烟史(2分) 二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点(1分)(二)能够围绕病情询问(1分) 病例分析病例分析评分标准(总分20分)一、诊断(4分) 二、诊断依据(4分) 三、鉴别诊断(4分) 四、进一步检查(5分) 五、治疗原则(3分)一、诊断主诊断 部分病例有并发症诊断 二、诊断依据流行病学特点、症状特点、体检、实验检查 三、鉴别诊断 与主诊断相关疾病3-5 四、进一步检查与原发病相关检查、相鉴别诊断检查、(并发症的检查) 五、治疗原则对症治疗、对因治疗、并发症治疗试题一l病史摘要l男性,45岁,口渴、乏力伴体重减轻1年余 。
8、l1年前无明显诱因出现口渴,饮水量逐渐增 加,尿量多,感乏力,但无明显心悸、气短 及多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可 ,体重减轻5kg。既往无服用特殊药物史和 药物过敏史。吸烟7年,每天半包,饮酒5年 余,每日34两。l查体:T36.8,P76次/分,R16次/分,BP135- 85mmHg。神志清,营养中等,查体合作,未见 皮疹,浅表淋巴结未及。甲状腺不大,未闻及血 管杂音。心肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳 痛,肝脾肋下未及,肠鸣音4次/分,双下肝不肿 。l实验室检查:随机查一次血糖为12.4mmol/L。l要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依 据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则
9、写在答题 纸上。l时间:11分钟评分要求:(总分20分)一、诊断与诊断依据(8分)(一)诊断(4分): 2型糖尿病(4分)(二)诊断依据(4分)1、中年男性,慢性病程(1分)2、典型的临床表现:口渴、多饮、多尿伴乏力、体 重减轻(2分)3、实验室检查:随机血糖超过11.1mmol/L(1分) 二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1、1型糖尿病(2分)2、甲状腺功能亢进症(1分)3、其他原因引起的血糖升高(1分)三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项 得5分)l1、尿糖和酮体,血T3、T4、TSH,定期监测血 糖变化(3分)l2、眼底检查(1分)l3、肝肾功能、心脏功能检查(
10、1分) 四、治疗原则(3分)l1、一般治疗:适当的生活指导和积极防治并发 症(1分)l2、饮食治疗(1分)l3、降糖药物治疗或胰岛素治疗(1分)试题二l病史摘要l男性,45岁,进行性吞咽困难半年余,呕吐半月l半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛, 开始进干食症状明显,近半月进流食甚至喝水均有 哽噎感,并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症 状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,二便正常,体 重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史,无 药物过敏史。吸烟7年,每天半包;饮酒5年余,每 日34两,嗜好吃热烫食物。l查体:T36.8,P76次/分,R16次/分, BP125/60mmHg。神志清,营
11、养中等,查体合作, 未见皮疹,左锁骨上可及0.80.6cm 大小的淋巴结 ,质中等,无压痛,活动度欠佳。心肺未见异常。 腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾不大,腹部未及包 块,肠鸣音正常,双下肢不肿。l实验室检查:血常规检查:Hb95g/L, RBC4.01012/L,WBC6.5109/L,血小板240109/L ,便隐血阳性。l要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据 ;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上 。l时间:11分钟评分要求:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)1、食管或贲门癌(3分) 2、失血性贫血(1分) (二)诊断依据(4分)(助理医师答出第2
12、和4项即可得4 分;答出其余2项各得1分)1、有喜吃热烫食物的嗜好(1分)2、典型的临床表现:进行性吞咽困难及体重减轻(2分 )3、体检检查:左锁骨上淋巴结肿大(0.5分)4、实验室检查:Hb95g/L,RBC4.01012/L,便隐血阳性( 0.5分) 二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1、贲门失弛缓症(2分)2、幽门梗阻(1分)3、反流性食管炎并发食管狭窄(1分)三、进一步检查(5分)(助理医师答出第1项得5分 ,只答出第2项得4分)l1、首选胃镜检查与活检病理检查或X线钡餐检查 (2分)l2、淋巴结活检(1.5分)l3、B超或CT检查明确有无肿瘤转移(1分)l4、肝、肾及
13、心脏功能检查(0.5分) 四、治疗原则(3分)(助理医师答出第2项和其余任 何一项得3分)l1、一般治疗:加强支持治疗(0.5分)l2、手术或介入治疗解除梗阻(1分)l3、可酌情进行化疗及生物治疗(1分)l4、对症治疗(0.5分)试题二l病史摘要l男性,30岁,突发上腹部持续性剧烈疼痛6小时。l患者于6小时前突发上腹部剧烈疼痛,迅速向下腹部扩 散。无发冷发热,既往有消化性溃疡病史5年。否认其 他病史。l查体:T36.8,P100次/分,R20次/分, BP100/60mmHg,急性痛苦病容,扶入病室,浅表淋巴 结未及肿大,皮肤粘膜无黄染。全腹肌紧张,压痛及反 跳痛明显。l实验室检查:WBC18
14、109/L,有核左移。血清淀粉酶轻 度升高。l要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴 别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。l时间:11分钟评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)1、急性弥漫性腹膜炎(2分)2、胃十二指肠溃疡穿孔(2分)(二)诊断依据(4分)1、患者突发上腹部持续性剧烈疼痛,迅速向全腹放射,有溃 决病史(2分)2、全腹肌紧张,压痛及反跳痛明显(1分)3、WBC18109/L,有核左移(1分) 二、鉴别诊断(4分)1、急性阑尾炎、阑尾穿孔(1分)2、急性胰腺炎(1分)3、胆囊炎、胆囊穿孔(1分)4、右肾、输尿管结石(1分)三、进一步检查(5分)1、腹部立位X线摄片(2.0分)2、腹腔穿刺(1.5分)3、B超(1.5分) 四、治疗原则(3分)1、非手术治疗:禁食胃肠减压、抗菌消炎补液 (1.5分)2、手术治疗:单纯穿孔缝合、胃大部切除术( 1.5分)祝未来的名医 考试顺利