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1、气管切开病人的观察与护理东院五官科 冯亚妮概念l气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管 ，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困 难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所 致呼吸困难的一种常见手术。 l气管切开术是一种抢救危重症病人的急救手 术。病人做了气管切开手术后可以经过套管 进行呼吸。常见的气管切开方法常规气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术 。气管切开的部位颈段气管约有78个 气管环，一般在34环 处切开。手术适应症l喉梗阻和颈部气管阻塞1、急性喉炎2、喉部、咽部的良性肿瘤和恶性肿瘤3、邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而 致呼吸困难4、与自身免疫及代谢系统有关
2、的喉气管疾 病5、喉、颈部外伤6、先天性疾病，如神经疾病、喉蹼等。手术适应症l各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞1、颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力等， 出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼 吸道内的分泌物不能排出而引起下呼吸道阻 塞。2、肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感 染，特别是老年患者。3、心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳 嗽无力，不能排出呼吸道内分泌物者。手术适应症l各种原因所指的呼吸功能衰竭、血氧饱和度 下降、二氧化碳潴留需行人工辅助呼吸者。l保证手术前后的呼吸通畅。l特殊气管异物不能经气管镜取出或病情危急 、条件所致时，可进气管切开取出异物。常规气管切开的过程l物品准备 气管切开
3、包、吸引器、吸痰盘、站灯、无菌物品。l操作步骤 1、体位：仰卧位，肩下垫一软枕 2、选择合适的套管：成年男子10号管，成年女子9号管，1318 岁用8号管。 3、麻醉：一般采用局麻。 4、切开皮肤和皮下组织，分离气管前组织。 5、切开气管，插入气管套管。 6、处理创口，一般不缝合，给予纱布垫予套管与皮肤之间。常用的气管套管气管切开对病人的影响l干扰正常的抵抗力l抑制正常的咳嗽反射l影响病人的语言交流，导致沟通障碍l病人的不适感增强，病人的活动受到一定限 制人工气道的管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症手术后的护理措施手术后的观察与护理 非常重要。如观察不到 或护理
4、措施不当，可引 起严重的后果。环境要求病室温暖、清洁、温度应在21-22，湿度 在60%以上。定期通风换气，尽量减少探视人 员，防止交叉感染。卧位与休息麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30-40度。 若病情允许应经常更换体位，一般情况好的 病人可下床活动。饮食与营养指导病人进食流质或半流质饮食。鼻饲病 人做好鼻饲的护理。进食时应注意观察有无 呛咳及呼吸困难等症状。保持呼吸道通畅l 及时清理病人呼吸道分泌物，定时给病人拍 背咳痰；病情允许可鼓励病人咳嗽、活动。l 常规备好吸痰器，及时吸痰。注意无菌操作 ，正确吸痰。l 根据分泌物的多少，定期清洗消毒内套管， 一般4小时一次。气道分泌物的清除吸痰1、吸
5、痰的目的l清除大气道内分泌物，刺激小支气管，防止 分泌物坠积。l保持呼吸道通畅，减小气道阻力。l防止分泌物干结、脱落而阻塞气道。l留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌 培养。气道分泌物的清除吸痰2、吸痰的注意事项l选择合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于气管套管 内径的1/2，吸引负压不超过6.65KPa。l动作要轻稳，一次吸痰时间不超过15秒，采用左右 旋转上提式吸痰法。l吸痰前后应给予高流量吸氧1-2分钟。l注意观察心率、血压及血氧饱和度等指标。l注意观察痰液的量、颜色、性质及粘稠度等。l注意无菌操作，吸引口咽部与吸引气管内的冲洗瓶 应分开。吸痰顺序为：先吸口咽部，换管后再吸气 管内。气道湿
6、化的护理1、湿化方式的选择l管口覆盖湿纱布l气道内间断推注湿化药物l应用注射泵气道内持续滴注湿化药物l雾化吸入l温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）气道湿化的护理2、根据痰液粘稠度调整气道湿化 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头 内壁无痰液滞留。 痰液较粘稠，吸痰后有少量痰液滞留 在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。 痰液外观明显粘稠，呈黄色，玻璃接头内 壁滞留大量痰液，且不易被水冲洗。气道湿化的护理3、湿化效果评价l湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管 内没有结痂，患者安静、呼吸道通畅。l湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或粘液块咳出，吸 引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。l湿化过度：分泌物
7、过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安 ，发绀加重。内套管的清洁与消毒1、清洁方法l用生理盐水浸湿的棉球，清洁内套管，每4小时一次 ，如患者分泌物较多时，应2-3小时一次。 2、消毒方法：每日2-3次。l煮沸法：清洁内套管后，沸水煮沸30分钟，晾干后 应用。l浸泡法：清洁内套管后，放入75%酒精内浸泡30分钟 ，生理盐水冲洗干净后应用。更换敷料l保持伤口敷料的清洁干燥，如被血液或分泌 物浸湿，应及时更换。l更换时，先去除污染的敷料，碘伏消毒后， “Y”型无菌纱布，覆盖切口，包扎固定。拔管的准备先拭堵管2448小时，观察病人呼吸情况。 如发音正常，呼吸平稳，痰
8、能自口中咳出， 即可拔管。伤口以蝶形胶布拉紧，一般不缝 合。并发症的观察与护理1、出血加强巡视，重点观察病人伤口出血情况。 气管切开术后，伤口及内套管内有少量的血 性分泌物是正常的，一旦观察伤口及套管内 不断渗血，咳出鲜血，应及时报告医生，及 时处理。并发症的观察与护理2、皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组 织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口 缝合过紧有关。大多数于数日后可自行吸收 ，不需作特殊处理。发现病人出现皮下气肿 ，应及时报告医生，并做好记录，如皮下气 肿的范围，有无发展趋势等。 并发症的观察与护理3、纵隔气肿和气胸l气管切开术后最严重的并发症，可由于胸膜的直接 损伤，空气
9、经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺 大泡破裂造成。如果观察处理不及时，可在短时间 内断送病人的生命。l在临床的观察护理中，如病人出现进行性的呼吸困 难加重，经检查导管通畅，分泌物少易抽吸，勿脑 水肿时，应考虑纵膈气肿或气胸的发生。应及时报 告医生，协助病人做胸透或拍胸片，尽快明确诊断 。行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流 术。并发症的观察与护理4、伤口感染为气管切开术后常见的并发症之一，可引起局部组 织的破坏，也可引起大血管溃破出血，甚至还可引 起下呼吸道的感染，导致病人死亡。术后应加强抗 感染的治疗，这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中应做好以下几点：l遵医嘱合理应用抗生素，预防与
10、控制感染。l定时更换切口敷料，注意无菌操作，并注意观察。l吸痰时注意无菌操作，预防感染。l定时清洁消毒内套管。并发症的观察与护理5、脱管脱管主要分为两种：一种是完全脱管； 一种是皮内脱管。造成脱管的原因很多，如 套管大小不合、皮下气肿、护理人员操作不 慎、外套管系带过松等。脱管会直接危及病 人生命，临床上应密切观察病人有无脱管现 象，及时采取救治措施，保证病人生命安全 。并发症的观察与护理、脱管的症状l吸痰时吸痰管不能深入套管远端。l病人出现呼吸困难、烦躁、紫绀、不能平卧等症状。l置棉絮于套管口，不随呼吸上下飘动。l外套管明显向外移出。 、预防与救治措施l保持系带的松紧适宜，以能插入1指为宜。
11、死结固定。l病人剧烈咳嗽时，指导病人手扶套管边缘，防止脱管。l床边备好急救物品，气管切开护理盘中常备2把止血钳。l一旦发生脱管，立即通知医生，应用止血钳打开病人切口，保 持呼吸道通畅。并发症的观察与护理6、气管食管瘘在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状 态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出， 切开气管前壁时可损伤到后壁。长期带管的 病人，由于套管的慢性损伤又是也可损伤到 气管后壁及食管。较小的、时间不长的瘘孔 ，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长， 上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 并发症的观察与护理7、拔管困难手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可 引起声门下狭窄；气管切口太小，置入气管套管时 将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造 成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套 管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较 长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可 能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管 无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分 析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或 纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
