缺血性脑卒中的分型及

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1、*1缺血性脑卒中的分型及临床缺血性脑卒中的分型及临床*2l卒中是一组具有不同病因、不同危险因 素和不同病理改变的突发血管事件构成 的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀 手，在中国则是第一杀手。它的世界死 亡率排列第二。然而，不论在世界的任 何地方，卒中的致残率居于首位。*3l我国中风的发病率男性约为89.6314/10 万，女性约为76.7212.2/10万，而中风 的死亡率约是急性心肌梗的46倍。lTOAST研究发现，欧洲人CE亚型发病 率最高，LAA发病率最低。l在LAA亚型中，男性发病率是女性的2 倍多。*4TOAST分型 TOAST（Trial of ORG 10172 in Acute

2、 Stroke Treatment）是一项缺 血性卒中亚型流行病学研究。根据各亚型的病理，选择临床治疗 方案。*5l1.大动脉粥样硬化（LAA）l2.心源性栓塞(CE)l3.小动脉阻塞(SAO)l4.其他病因确定的卒中(OC)l5.未确定病因的卒中(UND)*6l临床神经科和内科医生应该掌握即刻识 别缺血性卒中的主要3种亚型的特点,即 大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)、小动 脉闭塞性脑梗死（腔隙性）和心源性（ CE）脑栓塞。l溶栓对LAA和CE有效。*7l一、大动脉粥样硬化（LAA）性脑梗死l 包括大动脉血栓和动脉动脉间栓塞 ；主要原因是动脉粥样硬化后斑块形成 ，节段性狭窄，破溃，斑块脱落（到

3、狭 窄处），造成管腔阻塞。危险因素有糖 尿病，吸烟，高血压，冠心病，高血脂 等。*8l大动脉粥样硬化性脑梗死l是缺血性卒中最常见的病理类型，除血 栓形成以外，还有动脉动脉栓塞性脑 梗死和低灌流性脑梗死也包括在内。*9l构成脑梗死的主要因素为：1、动脉狭窄；2、血液成分改变3、血液动力学改变。动脉粥样硬化（AS）斑块是造成1，3 ，形成基础。*10l动脉粥样硬化（AS）斑块的形成是内膜 下脂质沉积SMC增殖胶元堆积斑 快形成。一般在正常情况下这一过程需 要40年时间。泡沫细胞形成至少要10年 ，堆积狭窄超过75%才有意义，这一过 程在有危险因素存在时可加速。lAS斑块是散在性的动脉内膜病变，直径

4、 大于0.3mm的大中等动脉可发生。（小 于0.3mm的动脉不发生AS）。*11CT-ScanCT-ScanlCT在早期影象学研究方法中最为普遍。 CT可于发病早期准确识别颅内出血，并 有助于排除非血管性致病因素。尽管与 其它影像学诊断方法相比，CT可称为“ 金标准”，但它对急性期位于皮层或皮 层下的小梗死灶（尤其是位于后颅窝的 梗死灶）敏感性却不高。*12l症状初始3小时内CT显示水肿或占位效 应，rt-PA溶栓，出血的危险度增加8倍 。CT早期灰-白质界线消失、脑沟消失 、珠网膜下腔受压（局造性和/或弥漫性 脑肿胀）。早期征象超过MCA1/3，rt- PA治疗可增加出血的危险，但仍能从溶

5、栓中受益。所以，美国指南将MCA1/3 的病人也列为溶栓病例，但除外严重意 识障碍者。*13二、心源性栓塞（二、心源性栓塞（CECE）l房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房 黏液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的 附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。目前对房 颤的研究提出，随年龄增长比例增加。 l阵发性房颤和持续性房颤造成栓塞机率一样 。发病3小时内首选溶栓，大于3小时首选抗 凝，低分子肝素或华法令，一般用1mg3/日- 1mg2/日-1mg1/日，INR值控制在2.0（老年 人为1.6、1.8）。阵发性房颤和持续性房颤用 药一样。*14三、小动脉性脑梗死（三、小动脉性脑梗死（SAOSAO）l主要

6、指腔隙性脑梗死。l腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合征 ，大多是底节、桥脑小穿通支闭塞。过去认 为腔梗是良性梗死，临床研究提示，一年内 的死亡率很低，但5年的卒中死亡率是一般人 群的4倍以上。此型溶栓效果不好，国外研究 溶栓可造成非责任病灶的脑出血。SAO亚型 的高血压比例最高，72%SAO型缺血卒中有高 血压。高血压是SAO亚型的首要的危险因素 。*15l皮质下动脉硬化性脑病（sub-corticai arteriosclerotic encephalopathy of binswanger BE）BE最初是著名的神经病理学家Alois Alzheimer于1902年以他的老师Otto

7、 Binswanger 命名Binswanger DiseaseOtto Binswanger（1852-1929），德 国神经病理学家，1894年报告了首例皮 质下动脉硬化性脑病的临床与病理所见 。*16诊断诊断l1、中老年起病，55岁-65岁；l2、长年高血压病史，反复血管事件；l3、慢性进行性痴呆，认知功能障碍；l4、影象学见脑白质萎缩，室旁白质多 发腔隙性梗死和白质疏松现象。没有高 血压者不能诊断。*17CADASILCADASIL伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显 性遗传脑动脉病又称CADASIL，也有人 称之为遗传性多梗塞痴呆病，是近几年 来欧美新发现的一种特殊型脑血管病或 血管

8、性痴呆病。青年卒中无危险因素应 想到次病。*18l其特点：l1、临床表现为中年前期发病，多在30-40岁l2、明确的家族史，三代发病，男女均有。l3、反复TIA、卒中伴痴呆为主要临床表现， 不伴高血压但有先兆性偏头痛伴随（约有40% ）。l4、影像所见白质疏松及多发小灶皮层下梗塞 或腔隙性梗塞，主要病变在白质，同时可有 白质萎缩。*19四、其他病因确定的卒中（四、其他病因确定的卒中（OCOC ）l颅内疾患（肿瘤、炎症等）l血液疾病l遗传代谢疾患l包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、血 液成分改变、血凝障碍、外伤、血管炎 、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗 死。*20五、未确定病因的卒中（五、未确定

9、病因的卒中（UNDUND ）l需要满足下面任一种情况：l经过多方面评价没有发现病因；l由于发现多种似乎合理的病因而无法确 定一种最可能的病因。*21OCSPOCSP分型分型l1、全前循环梗塞：完全大脑中动脉（MCA） 闭塞的表现，多为MCA近段主干，少数为颈 内动脉虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。l2、部分前循环梗塞：MCA远段主干及各级分 支或ACA及分支闭塞引起的中小梗死。l3、后循环梗死：椎基底动脉引起的大小不等 的脑干或小脑梗死。l4、腔隙姓梗死：表现为腔隙综合征，大多是 基底节、桥脑小穿通支闭塞。过去的概念认 为腔梗是良性梗死，临床研究提示，一年的 死亡率很低，但5年内的卒中死亡率是人

10、群的 4倍以上。*22CTCT分型：分型：l按照病灶的大小和多少分：l1、大梗死灶：超过一个脑叶，5cm以上 。l2、中梗死灶：小于一个脑叶，3.1-5cml3、小梗死灶：1.6-3cm。l4、腔隙性脑梗死：1.5cm以下（0.2-1.5 ）l5、多发性梗死：多个中小血管及腔隙 梗死。*23LankschLanksch脑水肿分级脑水肿分级l一级水肿：病灶边缘2cm以内。一般不 用脱水。l二级水肿：水肿达到单侧半球的1/2。用 3/日脱水，7-14天。l三级水肿：水肿超过单侧半球的1/2。用 4/日脱水，或Q4h5/日，时间需要更长 。*24治疗问题治疗问题l近十年来，临床应用抗栓治疗和预防缺

11、血性卒中越来越普遍。随着各类抗栓药 物的不断出现和升级，带来并发症的复 杂化和多样化。l如何正确选择和应用抗栓方法，达到最 理想的治疗效果和最大限度地减少并发 症，是临床极为关注的问题。*25l发病6小时之内的治疗最佳方法是溶栓治疗。 溶栓中血压保持在180/95mmHg以下。lTIA阶段积极使用抗血小板治疗，特别是频繁 发作的TIA。目前认为发作持续30分钟以上的 TIA应视为急性卒中。l急性缺血性卒中时建议：既往有高血压的患 者维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既 往无高血压的患者维持血压在160-180/90-100 mmHg水平；当平均血压高于140mmHg时， 可

12、以考虑谨慎降压治疗。*26核心问题核心问题 1 1l溶栓成功后12h内复发梗死l治疗中发生低灌流性脑梗死l抗栓药物致血液病l 溶栓后合并颅内或颅外出血*27溶栓后合并颅内或颅外出血溶栓后合并颅内或颅外出血l溶栓后继发性出血分颅外和颅内两大类 ，颅外多表现为上消化道出血，其次是 皮下出血、牙龈出血等；颅内又分新鲜 梗死灶内出血和责任病灶以外的脑出血 。*281 1、溶栓后继发上消化道出血：、溶栓后继发上消化道出血：l溶栓后继发上消化道出血病例并不少见 ，多数在用药后24-48小时内发生。l与应激性溃疡的不同在于：a.是否溶栓 ,b.梗死灶尚未形成,提示出血时间较应急 性溃疡早。c.是否丘脑病灶*

13、292 2、溶栓后继发灶内出血：、溶栓后继发灶内出血：lNINDS溶栓后继发梗死灶内出血6.4l国产尿激酶发病6小时内溶栓治疗后继 发梗死灶内出血4l多发生在即刻-24小时之内*303 3、溶栓后继发责任病灶外的颅、溶栓后继发责任病灶外的颅 内出血内出血l法国里昂神经病专家Nighoghossian（ Stroke 2003，33：735）等报告，溶栓后 脑微出血约占20-40 ，其中陈旧性缺 血灶内的脑出血和脑微出血是无陈旧性 病灶的7倍。*31l陈旧性脑微出血表明脑小血管有病变， 高血压、糖尿病和长期应用抗凝药物使 这些病变恶化。l研究100例（19-83岁）缺血卒中l26例早期脑出血l1

14、8例微出血，T2加权梯度回波MRI技术l8例7天内CT发现陈旧病灶内出血 *32l从病理学角度分析，有脑小动脉病变者 ，有微出血伴随，继发出血的可能性大 。l没有小动脉病变者，微出血的机会少， 溶栓风险小。*33核心问题核心问题 2 2l溶栓后合并颅内或颅外出血l溶栓成功后12h内复发梗死l治疗中发生低灌流性脑梗死l抗栓药物致血液病*34溶栓成功后溶栓成功后1212小时内复发梗死小时内复发梗死l心肌梗死溶栓成功后约20%（5%-30%） 复发，脑梗死未见报道。l尿激酶的半衰期约146分钟,入血后它直 接作用于纤溶酶原,纤溶酶原溶解血栓成 分中的纤维蛋白,半衰期过后迅即被清除 出血液,但其抗凝作

15、用仍可继续维持6-8 小时,发挥其抗血栓作用;*35溶栓作用机理溶栓作用机理l由于血栓生成,体内纤维蛋白原已被消耗 ,恢复含量尚需一定时间;l由于UK作用激活了纤溶酶原,使纤维蛋 白原的降解物增加,使体内出现暂时的“ 去纤维蛋白原血症”状态;l由于血栓造成抗纤维蛋白溶酶的消耗,使 纤维蛋白溶酶相对活跃;l血小板质量减低;*36复发血栓机理复发血栓机理l由于血小板不易被尿激酶溶解掉,6-8小 时后,在富含血小板的陈旧斑块处可能会 重新形成血栓.这种新鲜血栓容易使开放 的血管再闭塞.随着溶栓过程的结束,体 内纤溶活性消失,此时凝血过程又重新启 动,导致新血栓形成.这就是为什么溶栓 成功再梗塞往往发

16、生于6-8小时后.*37防治再栓塞的方法防治再栓塞的方法1 1l首次UK溶栓治疗后6-8小时,追加UK25- 30万;l同时给阿司匹林300mg/d抗血小板;ASA 使环氧化酶不可逆乙酰化,从而抑制血小 板合成TXA2,同时也抑制血管内皮合成 PGI2.*38防治再栓塞的方法防治再栓塞的方法2 2l24h后给低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h 联合治疗才能减少再血栓再闭塞的发生 率.l血管扩张药的辅助应用: 受体阻滞剂、 钙阻滞剂应尽早应用。*39溶栓药物的用量及用法问题溶栓药物的用量及用法问题l有陈旧性脑梗死溶栓后在陈旧病灶处容易继 发出血，因此，使用UK时首次剂量最好75万- 100万单位范围内。l溶栓成功后第一个夜晚（或第一个8小时）容 易再发梗塞。为防止复发梗塞，溶栓成功后6- 8小时应追加UK25-50BU，一小时内点完（24 小时总量不超过150BU）l溶栓2小时无效认为失败，可追加溶栓药剂量 。*40核心问题核心问题3 3l溶栓后合并颅内或颅外出血l溶栓成功后24h内复发梗死l